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1.媒體來源:蘋果

2.完整新聞標題:

復興澎湖空難調查　飛安會：機組員未遵守SOP釀禍

3.完整新聞內文:

飛安會調查今上午將公布復興澎湖空難的原因。李姿慧攝

2016年01月29日10:04

復興澎湖調查出爐，飛安會新聞稿指出，前年7月23日，復興航空公司一架機型







本事故調查經綜合事實資料及分析結果，獲得之調查發現共計46項，改善建議共計29項，
如下所述。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」

飛航操作






隨之下降至500公尺。此一能見度之降低，對於飛航組員於進場階段為了辨識跑道環境而
獲得所需目視參考之可能性，具有顯著影響。


6.飛航組員於該機高度72呎、飛越誤失進場點0.5浬時，始決定重飛，致無法避免飛機撞
擊地障。


9.飛航組員未遵守標準作業程序（SOPs）之作法，致該機喪失與障礙物應有之隔離，亦使
進場程序所設想之安全考量及風險管控失去效用，提高可控飛行撞地（CFIT）之風險。

天氣
10.事故當時馬公機場受麥德姆颱風外圍雨帶影響，天氣狀況為大雷雨，能見度及風向風
速有顯著之變化。

「與風險有關之調查發現」

飛航操作
1.正駕駛員未依標準作業程序（SOPs）執行下降與進場提示，副駕駛員亦未對省略提示作
出質疑，致飛航組員錯失對進場落地相關之操作風險進行評估與管控之機會。
2.正駕駛員可能對自身飛行技術過度自信，導致其決定持續進場至低於最低下降高度（
MDA），而未考量此一決定涉及安全風險。
3.疲勞分析結果顯示，事故當時，正駕駛員可能受事故前單日須飛航多航段，及每月高飛
行時間、高值勤時間所累積之疲勞影響，導致工作表現下降。
4.事故發生後，根據調查團隊於復興駕駛艙線上觀察，以及與航務處人員之訪談內容，顯
示復興ATR機隊常容忍飛航組員不遵守標準作業程序。
5.事故發生後，調查團隊於復興模擬機訓練中發現，飛航組員有未遵守標準作業程序（



航空公司安全管理

8.復興未能針對航務運作之重大改變，有效評估與降低相關之安全風險，例如ATR機隊擴
張、飛航組員人力短缺、飛行時數及起降次數增加造成飛航組員因疲勞而生之潛在風險。
9.過去飛安會於復興ATR飛航事故之調查報告中，已指出ATR機隊飛航組員未遵守標準作業
程序（SOPs）之調查發現。然而，復興並未落實相關之飛安改善建議。
10.復興之自我督察機制多以抽樣檢查方式執行，而非系統性之督察或系統性之自我評估
，故自我督察未能確實指出並處理以下安全缺失，包括飛航組員不遵守標準作業程序之行
為、駕駛員考驗及訓練缺乏標準化作業，以及ATR機隊之高飛行次數。在之前發生之事故
及查核作業中業已指出該等缺失，且航務管理高層亦認為該等缺失確實為須處理之問題。

12.復興尚未訂定安全管理系統（SMS）建置計畫，使其未能有組織、有系統、完整及有效
地發展其安全管理系統，不利於復興建立健全且具應變能力之安全管理能量與功能。
13.民航局安全管理系統評估小組已指出復興在安全管理系統上之諸多缺失，但復興未能
呼應民航局之要求予以改善，以致錯失在各項運作上提升飛安保證水準之機會。
14.復興未建置以數據為評估基礎之疲勞風險管理系統（FRMS），或其他替代措施，管理
機隊擴充及其他運作因素所導致飛航組員疲勞而衍生之操作安全風險。

16.復興安管室受限於資源與能力，未能有效達成其被賦予之安全管理職責。
17.復興安管室未指派人員參加飛行安全落實小組（FSAG），使得該公司錯失能夠更有效
地識別、分析及降低飛航作業安全風險之機會。



民航局監理作業
20.民航局對復興之監理未能辨識及/或督導改正若干重要之航務安全缺失，諸如飛航組員
未遵守操作程序、未達標準化之訓練作業，以及不符要求之安全管理作業。
21.民航局未強制要求復興訂定及維護安全管理系統（SMS）建置計畫，使得監理機關錯失
評估與確保該公司有能力建置健全安全管理系統之機會。

23.民航局提供檢查員之指引，不足以幫助渠等有效及持續評估業者管理系統之關鍵項目
，包括組織架構及人力資源、主要管理人員之適職性、組織變動，以及風險管理程序。
24.民航局未制定系統化之作業程序，以認定航空公司之風險值。

飛航服務與空軍
25.馬公機場之機場例行天氣報告及機場特別天氣報告中，跑道視程（RVR）之測報，不符
合「空軍氣象觀測手冊」之要求。
26.天氣報告與自動氣象觀測系統（AWOS）兩者關於跑道視程（RVR）值並不一致，導致管
制員對於自動氣象觀測系統之跑道視程資料之可靠性感到疑惑。


飛安改善建議

致復興航空公司：
1.執行有效安全措施，以改正過去飛安會飛航事故調查報告、復興內部查核、民航局外部
查核，及本事故調查報告所發現之諸多安全缺失，以降低公司面臨之安全風險。

‧飛航組員考驗與訓練標準化；
‧所有飛航組員遵守標準作業程序（SOPs）；
‧查核人員接受適當之專業查核訓練；
‧所有員工及高階管理主管接受完整之安全風險評估與管理之安全管理系統相關訓練；
‧依據公正文化（Just Culture）之精神，訂定符合比例且一致性之規定，以防止飛航組
員違反設計完善之標準作業程序，及/或從事不安全之行為。
3.慎密地檢討公司之安全管理系統（SMS），以改正下述項目中之重大缺失：
‧安全管理系統建置計畫之訂定；
‧組織架構、能力與資源；
‧風險管理流程與運作成效；
‧飛航操作品質保證（FOQA）系統之限制及其運作，包括分析資料能力之不足；
‧安全管理相關會議；
‧自我督察系統；
‧安全績效與風險指標之監控；
‧安全推廣；
‧管理高層對安全之承諾。
4.改善存在於航務與安管室之人力資源問題，包括：
‧飛航組員人力短缺；
‧飛航標準與訓練部門之技術支援人力不足，包括缺乏標準駕駛員及組員協助航務作業風
險評估；
‧安全管理人員須具備飛航操作、安全與飛航資料分析、安全風險評估與管理、人為因素
，及安全調查等專業。

6.建立並執行有效之安全管理程序，例如以數據為基礎之疲勞風險管理系統（FRMS），以
管理與飛航組員疲勞相關之飛安風險。
7.提供飛航組員適當之疲勞管理教育與訓練，包括執行任務時，管理疲勞與表現之有效策
略。




致交通部民用航空局：
1.加強針對復興航空飛航組員紀律及遵守標準作業程序（SOPs）之監理。
2.建置一套更健全之監理流程或機制，以識別航空業者航務作業之安全相關系統缺失，並
確保航空業者能滿足並維持應有之安全標準。
3.提供檢查員評估航空業者安全管理系統（SMS）有效性所需之詳盡指引，包括：
‧風險評估與管理；
‧變動管理；
‧飛航操作品質保證（FOQA）系統及相關資料分析；
‧安全績效監控。
4.提供檢查員完整之訓練及發展，以確保所有檢查員有效執行風險監理業務及航務查核作
業。
5.加強檢查員之督導與績效評估，以確保所有檢查員有效執行監理業務，及有能力辨識關
鍵性之安全議題，並向其主管提出該等問題，進行溝通。
6.強化對於航空業者之監理，促使其將傳統安全管理提升至安全管理系統。
7.建立系統化之流程，以認定航空業者之安全風險水準。
8.檢討現行之監理計畫，以建置一套較為聚焦、以風險為基礎之模式，評估航空業者之安
全機制。
9.確保航空業者對於飛航事故調查機關對所提之所有飛安改善建議均已執行。
10.建立並提供航空業者詳細指引，俾利其執行有效之疲勞風險管理流程與訓練。
11.依各跑道之助導航設施，檢討現有跑道進場燈光系統設計，確保駕駛員有適當之引導
，得以目視辨識跑道環境，特別是在能見度不佳及夜間環境下。
12.檢討誤失進場點位置之設計程序，於不損及最低障礙物間隔高度原則下，提高駕駛員
目視辨識跑道環境之可能機率。
13.要求塔臺管制員依據飛航管理程序（ATMP）之規定，於航機最後進場時提供飛航組員
更新之資料。
14.與空軍司令部進行協調，以檢討及改善馬公機場民航航管與軍方人員雙方之天氣資訊
交換及使用跑道協調事宜。

致ATR飛機製造公司：
1.評估改裝之可行性，使ATR72-500型飛機能夠安裝新型之增強型近地警告系統（EGPWS）
。
2.重新檢視飛航資料紀錄器（FDR）解讀文件中之錯誤資訊，並及時提供修訂手冊予航空
業者及事故調查機關。

致國防部空軍司令部：
1.協調民航局以確保自動氣象觀測系統（AWOS）中，跑道視程（RVR）感應器及其數據之
可靠性和有效性。
2.依據空軍氣象觀測手冊之規定，進行跑道視程（RVR）之報告作業。
3.與民航局進行協調，以檢討及改善馬公機場民航航管與軍方人員雙方之天氣資訊交換及
使用跑道協調事宜。

4.完整新聞連結 (或短網址):

http://goo.gl/1iLpyW

5.備註:

可控飛行撞地CFIT

之前誰跟我說是天氣導致把航機高度壓低的?

結案報告網址如下
http://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/ASC-AOR-16-01-002.pdf
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視聽劇場→Idols_1TW→TW_Girls→AllisonLin 林予晞                  ψttnakafzcm

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