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看板 Gossiping
作者 TBOC (花嚴)
標題 [新聞] 【後續調查】台鐵工地與安全管理長期鬆
時間 Wed Apr  7 23:32:45 2021


【後續調查】台鐵工地與安全管理長期鬆散,太魯閣號事故只是冰山一角

報導者 嚴文廷

https://bit.ly/2R4R0xJ


4月2日上午9時28分,台鐵408次由樹林開往台東的太魯閣自強號列車,行經東正線(海側
,南下)和仁到崇德路段,在清水隧道北口前撞擊已經滑落在軌道上的工程車,造成列車
出軌,50死、218人受傷。這是台鐵60年來死傷最慘重的事故。


《報導者》取得台鐵內部獨家照片,發現在2016年10月間,曾有塊長、寬、高約1.5至2公
尺的巨石掉落在西正線(山側,北上)與東正線之間的空地上,距離軌道僅約2公尺,當
時所幸並未發生事故。但這驚險的狀況,正是讓台鐵局以「鐵路行車安全六年改善計畫」
、耗資1.27億元,在西正線興建明隧道工程的原因。


此次重大事故後,《報導者》進入明隧道內現場查看,發現緊鄰軌道的工區仍然堆滿紙箱
、簡易工程推車與各雜物,即使列車以時速70公里慢速通過也險象環生。台大軌道科技研
究中心主任廖慶隆看到照片後直言,台鐵對於施工區域的管理根本不及格,安全堪慮,強
烈呼籲交通部與台鐵在無法確保行車安全的狀況下,所有行經施工區附近的列車都必須強
制降速慢行。


4月6日下午4點,國家運輸安全調查委員會(簡稱運安會)在事故發生100小時後,公布太
魯閣清水隧道出軌事故重建資料,運安會主委楊宏智說明,事故第三天終於在列車殘骸中
,找到比一元硬幣還小的工程車行車記錄器記憶卡,釐清並發現4月2日當天工程車在工地
裡仍在行駛和移動。(註)


從行車記錄器影像發現,工程車在彎道處的樹叢卡住才熄火並停止錄影。運安會表示,比
對工程車行車紀錄器的時間、台9線蘇花公路上的監視器畫面時間以及太魯閣號的行車影
像紀錄,初步研判,工程車是以翻滾的方式跌落在軌道上。


滿載輪胎的工程車在工地做什麼?為何會無故翻落軌道?運安會專任委員李綱透露,從工
程車行車記錄器與其他影像發現,現場除了事故工程車外,還有怪手與摩托車。

根據台鐵工務單位透露,李義祥載運輪胎以及工地現場堆積的大量廢棄輪胎,其實是要鋪
設在明隧道上方,保護明隧道的混凝土結構,確保邊坡的落石掉落時,可以藉由廢輪胎減
緩落石重力加速度的傷害,甚至避免落石彈跳至沒有保護的東正線。


工地管理長期鬆散:2016年軌道旁滾下巨石,如今明隧道軌道旁仍堆積雜物

《報導者》獨家取得台鐵內部訊息,早在2016年10月,位於和仁隧道與清水隧道之間的路
段,一顆目視長、寬、高約1.5到2公尺的巨石曾掉落在東西正線之間的空地上,一位不能
具名的台鐵員工當時拍下這張照片。從照片可以看出,這顆巨石只比貨車車頭略小,硬生
生掉落在隧道口外,而當時「幸運地」沒有砸在軌道上。


該員工在太魯閣號事件後接受《報導者》訪問,指出當時北上的早班普悠瑪號司機經過這
路段看到巨石緊鄰軌道,嚇出一身冷汗,立即通報。

他更透露,2016年事發後,台鐵就認為西正線的兩隧道間的路段僅有250公尺長,司機在
黑暗的隧道內瞳孔放大,但白天一出隧道必須有幾秒鐘讓眼睛適應光線的變化,若發生外
物入侵軌道時,根本沒有足夠時間拉下煞車,因此當時台鐵調度總所簽發西正線這路段都
要限速,增加司機員反應時間。


此外,台鐵當時為了避免再有落石掉落而出意外,處理方法竟是要求工務段派人瞭望、以
人工方式進行監控:從2016年事發後至2020年4月1日,單純以人力來確定沒有落石或外物
進入軌道,夜間則是改由監視系統監看。僅以「瞭望」或「人工監看」方式來處理,是因
循陋習、完全不嚴謹的作為,台鐵內部不少員工認為極耗損人力。


而在人工方式監控了長達兩年多之後,2019年3月,台鐵以「鐵路行車安全改善六年計畫
」的經費招標,斥資1.27億元興建西正線的明隧道工程。此計畫是2015~2020年的招標案
,但台鐵到計畫結束前不久才順利發包進行明隧道的興建,並將計畫延後至2022年。明隧
道工程進行後,該名台鐵員工表示,明隧道內卻長期亂堆雜物,「即使慢速通過都很擔心
會不小心擦撞到,這個工地施工紀律非常差,連最基本該淨空軌道周邊的觀念都沒有。」

對時速平均120至130公里的高速行駛火車來說,軌道的清空才是唯一安全的可能。《報導
者》在太魯閣事故發生後,搭乘其他列車經過時,發現明隧道內有簡易推車、紙箱、工程
樓梯與施工器具等等,萬一雜物在列車通過時傾倒在軌道上,恐怕會再發生憾事。


台鐵內規未跟上《鐵路法》,專家:施工區範圍應擴大、列車通過須降速慢行

台大軌道科技研究中心主任廖慶隆,在2018年普悠瑪事件後,擔任行政院台鐵體檢小組「
土木軌道與系統整合」分組主持人。他接受《報導者》專訪時分析,鋼軌鋼輪的煞車,以
時速130公里計算,要完全煞停需要36.11秒、煞車距離需要長達652公尺;若是時速65公
里,煞停時間則減為18.05秒、煞車距離需要162.9公尺,即使計算緊急煞車的強度,也無
法大幅縮短煞車距離(註)。以這次發生事故的路段來看,和仁與清水兩隧道之間僅有

287公尺,再加上路線的彎曲,一旦軌道上有外物進入,反應時間更短,司機員根本無法
即時煞住。換言之,在改善路線邊坡落石問題之前,通過此危險路段,減速是確保安全的
最有效的手段。


依據台鐵「局外單位在本局路線及設施附近施工工作要點」指出,在軌道旁施工,電化區
間應離軌道中心5公尺以上,非電化區間可縮減為3公尺以上。廖慶隆指出,按照此規定,
只有目前正在施作明隧道工程的西正線屬於工區範圍,必須減速慢行,但事故發生的東正
線並不在此限。


廖慶隆指出,《鐵路法》第61條在2014年修法後,除了高鐵之外,「行車視距」都是禁建
或限建範圍,第61-2條更列出禁建範圍內不得有建築物建造、障礙物堆積以及其他工程行
為等;也就是說,在行車視距內如果要進行任何工程,都需要特別申請與審查。但台鐵內
規卻還是停留在僅有5公尺這樣寬鬆的條件,讓《鐵路法》形同虛設,這恐有違法之虞。

回到這次事件的東正線上,廖慶隆認為,明隧道工程緊鄰東正線,按照《鐵路法》行車視
距的規定,應該也屬於工區範圍,路線管制是台鐵的責任,如果無法確保行車安全,就該
減速慢行;若當時列車能以限速65公里時速通過,或許仍無法避免與工程車碰撞,但至少
傷害可以減輕,死傷也不會這麼慘重。



《鐵道情報》雜誌總編輯古庭維也認為,這次太魯閣事故造成非常嚴重的死傷,緊鄰工區
的東正線仍維持時速130公里的速限有檢討的必要,更應該重新檢視軌道工區規範。

廖慶隆不諱言,台鐵並沒有把安全當作優先考量,甚至在《鐵路法》都已經明文規定下,
內規仍沒有跟上,讓不安全的工區管理成為行車風險,他強烈呼籲台鐵必須全面盤點所有
邊坡工程的工區範圍,沒有施工但緊鄰軌道的路段,也要減速,增加司機員反應時間。


台鐵工區外物侵入路線並非頭一遭,廠商罰款即了事

《報導者》取得前年11月14日發生在台南「溫厝廍溪橋改建工程」的擦撞事故檢討報告,
怪手在進行維修保養並試車時,侵入列車運行的東正線,導致3181次區間車擦撞到怪手。
所幸這起事件僅有長30公分、寬10公分的車體凹陷,沒有發生人員傷亡。不願具名的專家
向我們透露,這起工程也是「鐵路行車安全改善六年計畫」的工程之一,與太魯閣號事故
如出一轍,但那次的事故因沒有讓台鐵記取教訓,注意到其他工程上的風險管理,僅要求
該工程廠商進行檢討改善,最後只對監造單位扣款3,000元、施工廠商賠償與罰款38萬

3,590元就結案。

近年台鐵軌道被工程外物侵入事故一覽

2015年7月4日
屏東六塊厝車站內,工程車侵入營運軌道,與通過的區間車碰撞,造成工程車駕駛送醫後
不治。

2019年11月14日
台南柳營車站附近溫厝廍溪橋改建工程,怪手侵入營運東正線,與區間車擦撞。

2020年8月7日
嘉義南靖站月台電梯新建工程,施工不慎掉落延長線,導致電車線熔斷,造成嘉義與後壁
間雙向不通。

2020年11月12日
自強號列車通過宜蘭石城站時,撞擊到月台提高工程施工廠商放置的折疊手推車,導致列
車排障器變形。

2021年4月2日
太魯閣號行進至清水隧道北口前,與翻落的工程車碰撞導致列車出軌,造成50死218傷。
(資料來源:台鐵局)

該名不願具名的專家直指,台鐵內部對於事故,通常都對單一事件本身進行檢討改善,完
全不會擴及到其他類似工程或檢討規章制度是否有所疏漏,所以無法預防下一次再次發生
意外。


2020年8月7日嘉義南靖站的月台電梯新建工程也是類似狀況。施工單位在施工後,工人整
理遺留的延長線電纜,不慎掉落到軌道上方的電車線,主吊線因此短路熔斷,造成嘉義至
後壁間雙線不通。此位專家表示,這類工區意外層出不窮,卻從未看到台鐵對於施工有全
面性的檢討,改善方式也僅是要求工務處各工務段加強監督承攬廠商,並加強員工訓練就
結案。


鐵道安全專家、台大土木工程學系教授賴勇成認為,鐵道系統在設計上都是有層層保護,
就是為了避免一個疏忽造成嚴重事故,但原本應淨空的軌道,卻不時發生被外物入侵,這
次又發生太魯閣號嚴重出軌事故,必須認真檢討各種規章制度當中是否有漏洞,以及怎麼
落實到執行面,否則只是下次再換另一個地方發生工安意外。


台鐵體質不改,安全時時堪憂

2018年發生普悠瑪號新馬站出軌事故後,2019年《報導者》在普悠瑪事故一年追蹤調查,
第一時間取得345頁的報告全文,並促使交通部將全文公開於網站上。在交通部網站公開
的台鐵總體檢報告「第九章結論與建議」裡,點出短期需要改進的安全與維修等議題、檢
視營運與財務等長期要改善的方向,並建議成立跨部會推動委員會,協助台鐵轉型。日前
外界認為行政院不重視體檢報告,行政院澄清回應,體檢報告列管的144項中已完成109項
,仍有35項尚未解除列管。


當時曾任委員的專家私下不諱言地批評,完成109項是說給外行人聽的,仔細檢視未解除
列管的35項中,包括組織的行車控制中心、事故分析與對策、票價檢討與營運及資產分離
等議題,這些都是跟「台鐵要不要公司化或民營化」直接相關,如果總統府與行政院依舊
只改進表面問題,台鐵整體安全要提升,還有很長的路要走。


《報導者》取得交通部內部資料後發現,針對體質改善最關鍵的公司化、企業化或民營化
,交通部內部曾多次討論,而評估未來推動公司化的有中華郵政公司、台灣港務公司與桃
園機場公司,民營化則有中華電信與陽明海運;但台鐵一直還停留在交通部內部討論裡,
始終無法付諸實踐。報告內部具體建議要提出政府承接台鐵歷史財務包袱,持續補貼政策
性帶來的負擔,以取得員工與工會共識的前提下,才能在比較沒有內部阻力下推動台鐵組
織改造。


「仰賴公務體系去改變是難上加難 」

前交通部長賀陳旦3月底才在運安會以「試論台鐵改善行車安全的方向與策略」為題報告
與座談。台鐵太魯閣事故後,賀陳旦接受《報導者》專訪時直言,當時還在與運安會討論
,如何在台鐵建立「安全是不可冒犯的價值觀」,沒想到才過不到一週就發生太魯閣事故
,台鐵不能把此次太魯閣號事故全部責任推諉給承包廠商,逃避管理與監督責任。


賀陳旦分析,台鐵最大問題在於,運、工、機、電四大部門各行其是,花太多時間在無謂
的公務體系往返;舉例來說,一輛故障車要不要停車待修,怎麼協調各單位調度與配合就
難以下決定,至今仍沒有一個合格的行控中心當作大腦主導運作,也缺少一個品保部門確
實監督各單位把該做的事做好。


他坦言,現在談公司化肯定引起各方反彈,尤其是工會反彈尤其劇烈,但現階段的公營事
業受限於行政法規束縛、政治力干預,以及公用與政策性負擔責任混淆等,都是問題,尤
其是公務機關「配合」遠重於「適合」,因此台鐵勢必得大規模調整,企業化、公司化或
民營化都可以討論,但不能什麼都不做;特別是龐大的負債,必須要府院層級點頭才能開
始動手。


賴勇成舉例,普悠瑪事故後,台鐵成立規章程序小組統籌修訂作業,但太多規章程序彼此
產生矛盾與漏洞;其中一項新要求是,若「列車自動保護系統」(Automatic Train
Protection,簡稱ATP)故障、原地重開一次無效後,通報調度員並以時速60公里的速限
駛至可派助理或更換編組地點,但如果列車本身沒有ATP,就不用受到時速60公里限制,
包括支線鐵路或維修車都是如此──由此可見,規章沒有涵蓋所有車輛本身就是一個漏洞
,這個問題即使發生普悠瑪事故後,仍沒有改善,而這種不同單位管轄業務規章彼此抵觸
問題非常多,該建議的都建議了,可是仰賴公務體系去改變真的難上加難。


鐵道民營化有助降低事故?英、日經驗可參考

根據英國皇家統計學會(Royal Statistical Society)的數據,英國在1997年完成車路
分離民營化後,每百萬列車公里的死亡事故發生率,以及每10億列車公里的年平均死亡事
故發生率都是呈現下滑趨勢。

另一方面,根據日本大學教授松本陽在2010年的研究,JR的每百萬列車公里事故發生率,
1987年公司化後呈現下降趨勢,在2000年之後已經逐漸接近私鐵的水準。(註)
日本鐵道分成國有鐵道系統與私有鐵道系統,1987年原屬公營事業機構的日本國有鐵道進
行分割及公司化成為JR集團。另外,還有第三部門鐵道,指以第三部門方式,由沿線的地
方政府及企業或中央政府等共同出資所成立的鐵道公司。


台灣軌道工程學會2019年曾邀請松本陽來台演講並交流,當時松本陽就有分享日本的軌道
安全經驗。從日本經驗來看台灣,賴勇成曾分析說明,台灣鐵道若要建立與確保系統安全
,必須仰賴一個有效能的組織,台鐵在這方面長期非常欠缺;或許外界會批評,英國與日
本民營化與公司化後依舊有重大事故發生,但科學數據可以驗證,事故率下降是不爭的事
實。賴勇成指出,台灣以公務體系經營需要高精準度的鐵道系統,實際上是困難重重,內
控和考核都出問題,空有制度卻難以落實,先進國家的鐵道營運單位多半都已經改為公股
公司或民營公司,我們不能再用僵化的公務機關經營需要高效率、高精準度與高安全性的
21世紀鐵道系統。


專家建議:第三方認證機制必須進場

「台鐵買的車輛時速可達130公里,甚至更快都沒問題,但是我們的軌道建設與維修保養
跟上了嗎?別說要推動開到時速160公里的快鐵,以現在的狀態,只能降速確保安全」,
廖慶隆認為,如同在行政院台鐵體檢報告中所說,將目前邊坡監測預警系統運作狀況、管
理機制、資訊判讀、檢測頻率,及可靠度、數據異常因應措施等,建置一套適合台鐵環境
的SCADA系統(自動監測、自動採集的數據擷取系統),台鐵各路段必須通過國際認證才
能以正常速限行駛,沒通過前認定就是高風險,必須降速確保安全。


廖慶隆強調,台鐵球員兼裁判已經不能信任,只能透過第三方的公正認證機制,才能確保
安全有被落實。

總統蔡英文7日在民進黨中常會表示,目前最主要工作是徹底解決台鐵組織文化問題,第
二是解決台鐵長期虧損的財務,做好管理與改善財務後,才有更大的空間和彈性來討論最
適合台鐵永續經營的模式。


政府類似的承諾在普悠瑪事故時也被提及,但欠缺強有力的領導與決心,使台鐵的工安管
理仍像未爆彈隱藏著。50死、218傷的傷痛,此刻台鐵的改革已刻不容緩。


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民主政治是所有的政體中最為困難的制度,因為它需要廣泛而普及的知識
而我們一般人擁有權力時,往往忘了我們也應該擁有智慧
我們的教育普及了,但是智慧卻永遠被大多數愚蠢的人所阻礙不前
                                       The Lessons of History(Will Durant)

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ppptttqaz: 對呀 冰山一角 何時要徹查2F 04/07 23:33
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geniusw: 想到fb繪師 小英抓蟑螂國昌燒房子的圖3F 04/07 23:34
birdy590: 人的問題 不靠重罰根本無解 拜託修法吧4F 04/07 23:36
s9234032: 冰山一角啦 hehe 大家都不在意5F 04/07 23:36
birdy590: 鐵路週邊工程刻意違規還能視為過失?6F 04/07 23:36
asidy: 喔喔,報導者來了,報導者加油啊7F 04/07 23:36
birdy590: 照現在制度 滿腦子只有錢的小包商不拼一下才是傻子8F 04/07 23:37
zzro: 都不用抗中保台了? 還是你各位要讓中共統治9F 04/07 23:37
now99: 交通部長坐車環島巡視一次不就發現問題了嗎?10F 04/07 23:38
AlianF: 抗中保台 黨國餘孽11F 04/07 23:39
takeda3234: 不意外 完全遵守法規對台灣人太難了12F 04/07 23:41
windcounter: 唉,拜託炒地民進黨認真改革,少講幹話13F 04/07 23:41
skyprayer: 推  認真報導的少數媒體14F 04/07 23:44
Anvec: 真的要笑死了 如果大家覺得 台鐵的工地安全管理是個問題15F 04/07 23:45
Anvec: 那明明就有很多方法可以解決 交通部自己成立間公部門也可以
Anvec: 監工部門
Anvec: 只要台鐵有工地 就要呈報交通部啊 那個監工部門直接去監工
Anvec: 現在在等甚麼?
Anvec: 還要等到體質改完喔? 要多久?
Anvec: 擺明就是沒人想解決 只想鬥一波啊
linceass: 每天搭火車都是跟死神賭命22F 04/07 23:50
as7766332211: 兩年前我也看了報導者在2018出軌案用了冰山一角一23F 04/07 23:51
as7766332211: 詞 整天提改革 佛系改革
Anvec: 看到問題 對症下藥 你說工安不好 有百百種方式 但沒做啊25F 04/07 23:52
Anvec: 交通部成立委員會 成立監工單位 或是找第三方抽查
Anvec: 但是都沒有嘛 就是有事的時候說體質要改 要公司化 要民營
Anvec: 如果現在看到問題 都沒有要處理 你怎麼期待公司化之後就能
Anvec: 有個英明神武的人跑出來解決
monnom: 推30F 04/07 23:59
hitsukix: 台灣太多事不能說了31F 04/08 00:01
ssisters: 推報導者32F 04/08 00:02
MKIU: 報導者讚 長期贊助中33F 04/08 00:12
spzper: 監工很重要~某些人支持者還覺得不重要~34F 04/08 00:16
terry1020: 推35F 04/08 00:16
lird: 這種的我願意捐錢36F 04/08 00:18
romber: 這報導不錯…有把那些陳腐的陋習揭露出來,到現在還在護37F 04/08 00:32
romber: 航台鐵跟交通部的,是嫌人死得不夠多嗎?
chenyei: 推39F 04/08 00:35
wsx26997785: 台鐵高層都在放假嗎40F 04/08 00:35
shamus2007: 推爆報導者~41F 04/08 00:42
kids1991: 推,報導者42F 04/08 00:49
superob: 唉43F 04/08 00:57
abyssa1: https://bit.ly/3mtPqRN 超諷刺的計畫44F 04/08 01:36
台鐵盤點危險邊坡 17處將改善、25處裝設監控系統 111年底完成 - 生活 - 自由時報電子報
[圖]
[圖]
全球氣候變遷加劇,極端氣候所造成威脅也趨明顯,發生瞬間大雨、強降雨等現象明顯增加,每逢暴雨沖刷鐵道就可能發生邊坡落石、土石流等狀況,台鐵局為降低邊坡災害潛勢及其鄰近鐵路受災風險,維護列車與乘客安全,正辦理高風險路段改善工程及建置預警系統。台鐵局表示,全線有17處明顯或疑似不穩定的邊坡,當中10處已於 ...

 
vicious666: 真扯,鐵軌旁邊堆工程材45F 04/08 04:22
yftkk: 根本沒工區圍阻概念。明隧道還一輛山貓?46F 04/08 04:39
thinkfun: 推 報導者47F 04/08 07:18
jasonlin2100: 垃圾綠共害死台灣人民48F 04/08 08:08
vizcacha: 推 用心報導49F 04/08 08:48
rayonwu: 高調50F 04/08 08:50
NEDYA: 推51F 04/08 19:44

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( ̄︶ ̄)b windices, gdchazer 說讚!
1樓 時間: 2021-04-08 23:07:23 (台灣)
  04-08 23:07 TW
先進國家的鐵道營運單位多半都已經改為公股公司或民營公司,我們不能再用僵化的公務機關經營需要高效率、高精準度與高安全性的21世紀鐵道系統。
公有民營化,企業化,才會改善效率,高精準度與高安全性
臺鐵工會講要靠國庫,問題靠國庫就會改善效率嗎?
那以前國營企業各各靠國庫,不還是一樣沒效率?
2樓 時間: 2021-04-08 23:08:46 (台灣)
     (編輯過) TW
改善制度,和補足人力,是補足有效率的人力
這樣才會慢慢上正軌
3樓 時間: 2021-04-08 23:23:53 (台灣)
  04-08 23:23 TW
我早說了 聯合大地 <<-- 台鐵最多外包監工單位 , 跟台鐵關係不好但是又接最多台鐵監工,然後兩邊一起擺爛都不監工  (靠 你們監工有錢領耶  幹
4樓 時間: 2021-04-08 23:29:31 (台灣)
  04-08 23:29 TW
而在人工方式監控了長達兩年多之後,2019年3月,台鐵以「鐵路行車安全改善六年計畫
」的經費招標,斥資1.27億元興建西正線的明隧道工程。此計畫是2015~2020年的招標案
,但台鐵到計畫結束前不久才順利發包進行明隧道的興建,並將計畫延後至2022年。明隧
道工程進行後,該名台鐵員工表示,明隧道內卻長期亂堆雜物,「即使慢速通過都很擔心
會不小心擦撞到,這個工地施工紀律非常差,連最基本該淨空軌道周邊的觀念都沒有。」
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軌道堆放雜物,問題有兩個
A-施工廠商本來就不該堆放雜物
B-監工單位沒確實監工
因為軌道本來就不能有雜物,監督單位的工作就是監督施工單位是否有確實遵照程序作業
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