「回想他死前畫面，他被綁、兩個人把他綁起來打，我們問機構人員都說當時有聽到聲音
，用按摩拍、用金屬掃帚打，但那兩個人說不是打他的聲音、是這孩子踢床的聲音，我覺
得這說詞很不可思議……」

被社工等3個人綁起來圍毆、金屬掃把痛揍、掙脫又綁回去，還在盛夏無空調禁閉室一路
被綁4個多小時沒能喝水──這是2021年7月29日，患有自閉症的28歲李生在苗栗德芳教養
院度過的人生最後一天。

李生因遭毆打引發橫紋肌溶解症後，併發局部腦實質浮腫、蜘蛛網膜下腔出血，最後因為
惡性高熱、代謝性衰竭死亡，此等嚴重虐待事件震驚社會，而隨著監察委員等深入調查，
悲劇背後不只是「黑心教養院」，更是整個巨大的共犯結構與忽視。

今（21）日監察委員王幼玲、王美玉、蘇麗瓊、葉大華發佈德芳教養院虐死案調查報告，
並糾正苗栗縣政府與衛福部違失，悲劇發生不只因為教養院長年劣蹟，也包括此院長年評
鑑拿到丙等以下、帳目不清、違法募款、缺乏專業人員等問題，衛福部雖長年知情，卻也
沒有進一步處理，終致悲劇發生。

回顧自閉症院生李生死亡當天，王幼玲說，原先李生跟家人關係緊密、每個月媽媽都會帶
他出去，但2021年COVID-19疫情爆發後就禁止探視，加上那陣子社工說李生要減肥、不准
喝飲料，壓力大而難以表達的李生時常衝廚房、衝辦公室找飲料喝，2021年7月29日那天
早上也是，只是這一天的「訓斥」，奪去了李生的性命。

上午9點李生躁動，周姓生服員、林姓社工暨教保組長、賴姓行政助理首先讓李生去跟院
長談，12點50分就開始「處刑」了──12點50分，助理打李生耳光，再以拳頭毆打臉、胸
、腹、背部，同時林社工打李生耳光及打屁股、持紫色按摩拍痛揍李生屁股，之後助理再
以約束帶綁住李生雙腳、之後甚至以繩子綁住手腳關起來。下午2點27分，塊頭大力氣大
的李生掙脫束縛、從隔離室窗戶逃脫，但不幸被逮回去，這次助理又拿金屬柄的掃把揍人
、社工又拿按摩拍，再雙手反綁李生關以來，助理跟社工都離開了。

從這之後一路到死亡，李生手腳被綑、被關在無冷氣又通風不良的空間，身體負傷動彈不
得、還沒能喝水，最後到下午5點13分，李生在無人照看的情況下痛苦離世，橫紋肌溶解
症、併發局部腦實質浮腫、蜘蛛網膜下腔出血、惡性高熱、代謝性衰竭死亡。

監委王美玉說，整整4個半小時，李生都在雙手被反綁、綁助雙腳的狀況。依規定，住民
情緒失控時雖然可以約束，每15分鐘必須觀察一次狀況、20分鐘解開一次、最長只能綁到
2小時，李生卻一路被綁4個多小時、被毆打、又在酷暑的日子被關在沒空調的房間，最終
才會變成橫紋肌溶解症。

更糟的是，監委履勘時詢問機構人員當時有沒有聽到聲響、都說有，兩位施暴者卻都說那
不是打人的聲音、是李生鬧脾氣在踢床，「我覺得這很不可思議。」甚至，案發後德芳教
養院被勒令關閉一年、院生都必須轉其他地方安置，一名年老的院生要給姪女帶回去，姪
女卻見到自己的姑姑全身髒臭，懷疑機構是否有盡到應有責任，「對於有這樣患者的家庭
，這何其沉重……」

虐死案並非德芳教養院唯一的問題，監委王幼玲報告，德芳第一個問題就是長期專業工作
人員不足、未依法定比例晉用，加上院長任意扣薪，在2015年至2021年就流動了65名工作
人員、每年人力都不足，受訓時間也都不符規定，多名證人也出來說機構濫用約束帶、毆
打、禁閉等狀況。王美玉補充，德芳的工作人員連「每年20小時」的專業教育訓練都做不
到，就是因為人一直走、留不住，「這種機構居然可以一直存在，等他打死人，社會才震
驚。」

再調查下去，機構連林姓院長都有問題。王幼玲說，雖然虐死案裡林姓院長不起訴、檢方
認為他當天下午不在場，但就幾名施暴者所言，當天早上有先將李生帶去院長辦公室，由
此可見院長不是完全不知道李生狀況，也有一定責任。此外，早於2002年林院長於南投縣
憫惠教養院董事時，就因公益侵占等案件判處1年2月徒刑，之後改名希望擔任憫惠教養院
院長、卻被南投縣政府發現偽造結業證書，又被縣府向南投地檢署告發。

德芳教養院堪稱「家族事業」，林姓院長的兒子就是教保組長、董事長是妻子，這也衍生
不少問題，例如帳目。證人B說：「東西都會自己收起來自己使用，不用在院生身上。電
腦也納為自用。院長的太太就是董事長，帳都是院長太太在做……所募到的捐款，會關起
門來點，還備有零錢點鈔機，紙鈔會先收起來。錢不會經過會計。」「每個月2萬元零用
金，院長都供自己使用。縣府的加菜金，直接撥到帳戶，都沒用在院生身上，只用一點點
給院生。」

某院生家屬受訪時則說，疑似被巧立名目收錢：「教養院用不同方式來要錢，暑假未返家
，依契約應收8日費用（每日350元），但一天卻要收2千元，或藉口說要帶院生出去玩…
…教養院的收費好像不一致，需要釐清，暑假我幾乎都繳1萬多，其他院生好像都沒這樣
。」

此外，德芳也在2013年、2017年、2020年皆有被民眾檢舉違法募款的狀況，假日帶著院生
到南投的宮廟、新竹夜市去乞討，雖然狀況經苗栗縣府調查屬實、表示若之後再違規的話
要請衛福部列入勸募活動准駁之參據，2021年7月份虐死案發生後衛福部廢止德芳勸募許
可，監委卻在履勘時發現，德芳還公然在網頁上募款。

儘管德芳是這樣充滿問題，家長也不知道該怎麼辦，被虐死的李生媽媽就說出了巨大的無
助：「評鑑委員也曾表示過該教養院募款有問題，本人心知肚明，畢竟我的孩子在他們手
上，只希望募款中有3分之1的經費是用在住民的身上，如果機構關掉了，我將不知道孩子
要去哪裡……」

德芳教養院的問題不是一天兩天，苗栗縣府與衛福部早已知情，卻直到出人命之前都沒有
妥善解決問題。王幼玲說，德芳在2012年評鑑就得丁等，經督導後在2014年衛福部主辦評
鑑依然只有丙等、輔導後複評依然丙等、之後又吃了兩個丙等。「這樣子的一個評鑑輔導
也沒用，顯然是，我們認為是衛福部已知德芳有很多缺失、苗栗縣府也對該教養院輔導成
效不彰很清楚，但也沒有再進一步督導或進行退場措施……雖然每次評鑑都有些改善事項
，但苗栗縣府沒把改善事項納入查核重點。」王幼玲說，德芳教養院也未經許可把二樓擴
充辦公室、疑似違法收容自費個案，「但每一次，苗栗縣府都沒去二樓稽查過。」

縱觀整個德芳教養院虐死案，正是從苗栗縣政府到中央的衛福部都失靈的狀況，監委葉大
華直言：「這凸顯機構管理高層長期縱容包庇，造成這樣殘忍不人道的悲劇，衛福部也有
很多應作為卻不作為的缺失。」本次監委糾正衛福部，便是希望衛福部全面落實檢討身心
障礙福利機構之督管及退場機制，要改善的問題包括：（一）欠缺中央主管機關與地方政
府間之通報機制、（二）未責任通報並無罰則，且未訂機構負責人的行政責任、（三）機
構轉安置處理的困境、（四）現有機制不足以有效遏止機構內暴力虐待事件、（五）機構
負責人、社工員之消極資格規定未盡周延，無身障機構有不適任人員通報列管機制、（六
）應重新檢討內部監督機制不足、管理不當及評鑑成績不佳的身障機構退場機制、（七）
受贈愛心物資的管理規範不足。

就個人狀況來說，王幼玲的孩子也是自閉症、甚至跟被打死的李生同年紀，讓她在報告結
束時不斷拭淚：「這案子我真的感同身受。」以家長角色來看，李生之死、德芳教養院狀
況不是個案，在在顯現目前制度上的問題，包括社區支持系統缺乏、全日型機構找不到工
作人員，「長照待遇比較好，他們都轉去長照，這特別對於需要投入更多專業與密集照顧
的情緒行為問題孩子、就自閉症，他們的家庭真的非常艱難……這個制度性問題，我們4
個委員也將另案調查。」

「我在這案子眼淚掉很多，希望可以重視整個體制上的問題。自閉症族群照顧密度比較高
、需要比較多專業人力投入，這是一些家庭碰到的處境，找機構都找不到，大家都說沒有
床、沒有人可以收……」王幼玲最後如此說。李生之死不是單一的施暴，而是結構縮影，
本案監委皆表示，希望政府能了解到自閉症家庭的困難。