日前台北市知名的禾馨醫療集團遭爆疑似涉及醫療詐保事件，涉嫌開立假診斷書供產婦向
保險公司詐領剖腹醫療給付。針對此議題，近日《CNEWS匯流新聞網》除了專訪婦產科醫
師，也請來扮演關鍵角色的保險經紀人，來述說此次事件的看法、當中不合理的情況，以
及保險公司檯面下不為人知的事蹟。

C先生指出，保險就是為了防止未來發生不可預料的事件，保戶為自己增加的保障。當保
戶預知不久的將來自己有備孕計畫，決定花錢替自己購買保障，以防生產過程中各種突發
狀況又有什麼不對了？C先生強調，保險公司在釋出商品前，都會把成本、損率等計算清
楚，不會有人想做賠本生意，當保戶可以藉由生一胎領到百萬的理賠金，那該位保戶原本
支付的保險費用本就跟一般保戶不在同一個水平上。況且金管會已於108年左右，開始規
範每個人身上最多只能有3張實支實付的保單，所以他認為主管機關早已有正視這個問題
，且已做了相關規範，不懂網軍們帶風向的目的為何。

C先生透露，當這次禾馨風暴蔓延，業內有在市場上走跳的人，大概都會知道主要是哪兩
家保險公司，同時也決定跟大眾說明那兩家公司令人不解的地方以及為什麼。C先生說，
兩家公司的第一個共通點，他們的總公司都位在台北市的同一棟樓，甚至同一個地址；第
二個共通點，兩業者分別在107年的9月與12月都出了一些偏離市場理賠規則的保單條款。
所以大眾現階段應該去追根究底的是，為什麼保險公司今天會為了市占率出一些有違社會
常理的保單條款，難道保險業者撈完金之後，就可以不去負擔社會責任，這樣還是保險公
司嗎？

不僅如此，C先生也提到，其中一家H公司在107年的時候，就已經被金管會提出說資本額
有問題，H公司是直到限期底線的時候，才稍做改善，所以C先生認為現在禾馨發生這樣的
事情，根本就是保險公司自己的問題，「他們在沒有辦法負擔社會責任的情況下，開始去
找醫療院所的麻煩」。

C先生解釋，事件會爆出來的主因，就是因為兩間保險公司的保單理賠內容比別人來得多
、來得豐富，但保費方面卻沒有比其他業者還要貴，所以當時候業務們看到的時候，都覺
得這張保單的CP值太高了，理所當然會有通路與從業人員瘋狂販售的情形。只是好景不長
，隔年H公司就爆出損率過高的問題，但奇怪的是，這兩家保險公司卻沒有打算停賣，據
他所知，保險公司到110年才停止販售，意味為著保險公司明知道自己推出的保單賠率過
高，但仍為了市場佔有率，繼續販售違反市場常理的保單，「在收錢的時候都很阿莎力，
在發生理賠時又翻臉不認帳」。

C先生爆料，就他所知，H保險公司從109年開始便對申請理賠的保戶們百般刁難，甚至跟
一些產婦、醫療院所有一些不太友善的對話。更扯的是，各家保險公司的條款其實上面都
有說費率不會是固定的，當發生損率過高的情形時，保險公司有一定的權利去調整費率。
110年時H公司就動用該條款去跟金管會提出調整，沒想到調整的金額逼近200%，導致大多
數保戶根本無法負擔，在保戶集體訴諸公權力後，才沒讓H公司調整成功。結果不出所料
，該公司又在同年5月故技重施，該次則欲將保費調整為169%，但保戶們還是沒有辦法接
受，並再次向金管會檢舉，最終金管會直接開罰該公司120萬元，並禁售該公司保證續保
的健康險一年，讓C先生認為H保險公司的假面具一定要被撕開，要社會大眾看見他們劣跡
斑斑的真面目。

對於C先生的爆料，《CNEWS匯流新聞網》查證後確定為事實。 有媒體報導指出．110年3
月H保險公司突然宣布，準備調高續約一年期保證續保附約保費，將暫停銷售某保單，直
到新契約出爐為止；幾週後正式宣佈，因理賠率超出預期導致費率不足，自5月1日起調漲
保費，女性保戶最高被調到近1.6倍、男性1.21倍以上，基本款一年保費從3千多元漲到9
千多元。調漲保費消息一出，H保險公司倚重的業務通路接連跳出來喊不能漲價、公開拒
漲，雖未獲回應，但此舉也引來金管會保險局調查。

另據金管會9月初發佈新聞稿，金管會認為H公司逾15萬張某醫療健康保險附約部分變更內
容，歷次商品管理小組會議資料均表示該商品損失率未偏離定價基礎，並無檢視評估結果
有做必要調整的分析，而該次費率調整亦未有各項精算假設數據、調整方式及其符合適足
性、合理性及公平性的詳細評估分析，如該公司僅依2020年住院醫療費用保險金、手術費
用保險金損率偏高，即小孩、孕婦理賠率高就全面漲價，爰依保險法規定予以糾正，及命
該公司應恢復原費率，並退還5月以來溢收保費、究責失職人員，更祭出罰款120萬、不得
銷售保證續保健康險新約1年等4大裁罰，為史上首起壽險公司因不當調整保費遭罰，也是
首樁有壽險公司漲價遭金管會駁回。

至於網友提到，在禾馨生產有較高的機率被診斷出胎位不正，進而獲得理賠等問題。C先
生認為，其實這並不是理賠率的問題，因為在他開始經營新生兒保單後發現，平均三張新
生兒保單中，大概就有一到兩張是禾馨的媽媽所簽，在雙北中這個概率是非常高的。意味
著，當是禾馨媽媽又是保戶這樣基數比較高的情況下，還要說去禾馨生產的產婦理賠率較
高，整個説法令人匪夷所思，加上又是特定保險公司去操弄，社會大眾現階段應該去釐清
這些保險公司，究竟有沒有落實他們對保戶的承諾。