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※ 本文轉錄自 mikelily 信箱

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作者: oneders (S.C.I.E.N.C.E.) 看板: medache
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擔任過審查醫師及委員於台灣醫界親筆寫下的文章

健保醫療審查制度之檢討及建議　　　原文/吳坤煥
（以下文章經過精簡，完整原文參考 http://www.tma.tw/ltk/98520710.pdf）

卸任審查醫師不久... 筆者當時是台中市醫師公會常務理事，公會就推薦筆者補此缺，
於88年7月受聘該委員會委員。委員會每個月開會一次，於是把握機會提出多項改善醫
療審查品質的建議及多例不合理刪減案例之檢討。記得有一次，開會提案討論共17案裡
筆者個人就佔10案。可能是這種積極的作風惹毛了健保局，第二屆委員會任滿後公會再
次推薦筆者擔任第三屆委員，但沒有獲得續聘。當時，台中市醫師公會理監事會開會時
，有理事就此件事向列席之中區分局蔡經理提出質疑，但蔡經理推說不知情，這有可能
嗎？可見審查醫師及品質促進委員會委員之人事聘任權完全操之在健保局自己手裡，在
這種球員兼裁判的情況下，客觀公平的可能性值得懷疑。

以下，筆者依據擔任審查醫師及醫療品質促進委員的經驗及個人遭受刪減案例，將不合
理刪減部份案例分類列舉，讓大家對醫審工作的不合理有進一步的了解。



病例1：耳下腺腫瘤的手術費全刪，其理由是：
A.手術時間僅1. 5小時，B.術後1天即出院，C.手術的並未分離出顏面神經確保安全。
請注意，依規定送審時附上病理報告：腮腺多樣性腺瘤，手術切痕乾淨無傷及神經。

因前一個病例手術後住院3天，被刪減2天，所以此例僅住1天就請病患辦理出院，結果
也被刪。再者，如果沒有分出神經，怎會沒傷到神經？最令人不解的是手術時間太短也
不可以。

病例2：高血壓病患，使用Hydralazine多年，血壓控制得很好，所以一直沒改處方，病
患也不想改。此藥用法為每日4次，習慣上給予每日四次，有次送審被刪減為每日三次即
可，理由是常理而論晚上睡覺時血壓低，不必給藥，故刪掉一次。


病例1：再發性慢性甲溝炎：施行指甲內插部份切除術，以＂不必要之手術＂刪扣手術費。
此一情況，僅個人就至少遭到3次，每次都附上教科書的影印申復才得到補付。
在臨床上，慢性甲溝炎，初步僅施行部份切除即約有90％可治癒不再發。

病例2：高血壓病患，長期使用labetalol，竟被核刪，理由竟然是病患無高血脂
顯然審查醫師不認識此藥，把血壓藥labetalol誤認為是降血脂藥。

病例3：病患車禍外傷，雙膝傷口自行敷藥4天後因傷口感染來診，給與破傷風類毒素注射
，卻以＂已4天的傷口無施打破傷風類毒素之必要＂刪扣。據文獻報告，破傷風之潛伏期
為4-21天或更久。


病例1：即便已經附上手術紀錄以及繪圖，證明是前臂＂深部肌肉間＂之軟組織腫瘤，手
術費用仍然被刪減為＂皮下軟組織＂；而且吸入性麻醉費用被刪減為靜脈麻醉。

麻醉之方式係由麻醉醫師於術前評估依病患之狀況、手術難度及花費時間可能超過1小時
而決定的，並有麻醉記錄，怎麼隨便刪減為靜脈麻醉？超過1小時之手術可以用靜脈麻醉
嗎？

病例4：發高燒病患有右側腰痛，腹脹、肝機能異常，白血球上升，懷疑肝膿瘍，故施行
腹部超音波，發現肝臟內有一囊樣的影像，後來證實為肝膿瘍，審查醫師竟以＂不必要之
檢查＂刪掉超音波費用。



病例1：急性膽囊炎併發腹膜炎，開腹手術後先使用第一線抗生素genta及cefa，但術
後第3天開始發燒，第4天手術傷口腫痛化膿，故改用第二線抗生素amikacin。細菌培養報
告顯示第一線的genta對細菌無效，而amikacin有效。但所使用Amikacin費用全數被刪。

病例2：女性病患，右下腹痛，噁心、嘔吐、白血球增多，下腹部有壓痛，顯然是子宮右
側附屬器發炎，從第一線抗生素開始用起，結果也被刪除費用。



病例1：醫療費用支付標準第七章手術通則第六項

（二）經不同刀口施行同類手術，其第一項手術依其所定支付點數計算，第二項依其所定
支付點數之1/2計算，第三項依其所定支付點數之1/5計算。

病患臉部有三個神經纖維瘤，手術摘除申報費用，結果第二項及第三項手術費用均以不可
併同申報＂全數核扣＂，也就是說健保局要你，雖然割三個瘤只准申報一個。


病例2：高血壓、心絞痛之病患，三酸甘油酯升高，飲食控制三個月後追蹤抽血無效，便
才給予降血脂藥lovastatin，結果全數刪掉，申復維持原審。

病例3：病患曾有心絞痛，心電圖顯示心肌梗塞，冠狀動脈電腦斷層顯示有動脈硬化及30
％狹窄，因總膽固醇始終大於200mg％，給予降血脂藥物（依健保規範，治療目標為＜
160mg％，且每3個月至6個月要抽血檢查）

病患服用降脂藥物4個月再追蹤檢查，結果TC是186 mg％，尚未達到治療目標，結果健保
局以＂不符通則規範＂全數刪除。

病例4：（依健保規定，若尿酸值達治療目標以下（≦5 mg％）建議減量給藥。）

痛風病患使用Benzbromaron，尿酸值原為10.9mg％，服用兩個月後追蹤檢查降為6.7mg％
，繼續給藥，但審查醫師以＂此值在正常範圍內＂，認為與＂病情不符＂全數刪除。


病例6：右膝關節內游離體，手術將游離體取出，依費用支付標準申請手術費64053B（
6373點），結果被改為64243B關節鏡探查術（3000點）給付，若以關節鏡取出亦應申報
64244B（8000點）。
只要能刪減為較少的費用，就不擇手段，不論是非的一例。




病例1：因術後腸黏連引起腸阻塞，在病發後第5天才緊急住院開腹手術，術後插胃管做減
壓五天，腹脹厲害，每日抽出胃液量350～500 c.c.，申報費用47020，竟全數被刪。

病例3：右膝蓋骨骨折手術後以以石膏固定術後患肢，手術後第7天拆線，因患肢腫脹消退
才給予拆換石膏。結果審查以＂應不需石膏固定＂，刪除石膏固定費用及材料費用。

病例4：十二指腸潰瘍出血急診住院病患，上腹部劇痛，腹部僵硬有腹膜炎症狀，腹脹等
，顯示有潰瘍穿孔之可能，故需要插胃管引流，以防止穿孔之發生，每日抽出胃液量達
1650 c.c.，但此處置費全部被刪。



病例2：中年男性患慢性咳嗽已數月，胸部X光片以排除肺癌、肺結核，或其他肺疾，
結果以＂不需要照X光＂而刪除檢查費。

病例4：65歲的老人訴說腰痛已一段時間，給予腰椎X光照片以確立病因，結果以＂非
必要之檢查＂為理由，刪除X光片費用。

病例8：糖尿病患腳趾壞死併發腳部蜂窩性組織炎，在門診接受開放性截斷壞死之腳
趾後繼續傷口治療並給予第一線抗生素minocin，因感染未受控制，根據細菌培養報
告改用二線抗生素，結果效果很好，順利治癒。

但以＂處置與病情不符＂而被刪掉，並＂建議此病患應轉送大醫院接受高壓氧治療，
或再接受截肢＂？



申復後以另一種理由維持原案，顯然審查醫師亦認為初審核刪之理由不合理。從申復的精
神看，理應准予補付，不應硬坳再找另一種理由核刪。偏偏此理由又是不合理，顯見部份
審查醫師之心態已走火入魔。（案例略）


由以上列舉的實例，可知開業醫師，在健保局的醫療審查裡遭受相當大的委屈。沒錯，健
保局官員可理直氣壯的說：「如果發現有不合理的刪扣，有申復再爭議審議的補救配套措
施」，不過，不要小看刪扣的威力。不要以為區區數十元，數百元的扣減，根本微不足道
，然而，事實上被回推擴大扣款可能變成幾十萬元，對一個開業醫師來講，是極大的損傷
，甚至醫院診所的營運可能遭遇困難，又因整理資料，繕寫申復或爭議審議申請書等要耗
費相當多的勞力、時間及資材，獲得平反的機率又不高，縱使最後獲得平反補給付，曠時
費日，已是一年多以後的事，此期間的種種損失也完全沒得到任何補償。並且在這不算短
的期間裡，雖自信該項處方或處置是合理的，怕再受刪扣，也不敢執行，這對醫師及病患
都是損失。同樣的處方或處置是否會被刪不確定性很高，這次過關，不保證下次不會遭到
刪扣。醫師們診療健保病患時開處方或處置有很多顧慮，完全沒有專業性的自主及尊嚴。
這是多麼悲哀的事實！起因於少數不肖審查醫師之亂刪所造成的代價何其大！

檢討根本的原因，審查權完全掌握在健保局手裡，審查醫師及品質促進委員聘任解聘完全
由健保局決定，健保局球員兼裁判合理嗎？...這些領健保局車馬費的審查醫師還要接受
健保局的考核。健保局有專人統計每位審查醫師刪減的筆數、百分比。業績不好的，即刪
減比例低的還會受到關切。為了獲得健保局的關愛，保住這份外快來源，還得看健保局
的臉色，這種需要拼業績的審查醫師有可能保持中立客觀立場執行審查工作嗎？難怪亂刪
案例那麼多，這是合理的懷疑。

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我沒有權限，不過相信原作者會同意
不是主治醫師難道是住院醫師
最後一段應當是原作者猜測的理由，他自己也有加入審查委員的理由
不過我聽比較多的就是許多醫師加入審查委員不再於那份外快
而在於自己的診所比較不會被刪
制度造就了G8G這個怪獸
某些醫師為了生存只得適應，當走狗幫健保局殺醫師，元凶還是G8G
論壇不少文章, 可供您參考. 我說的是我認識的
※ 編輯: oneders         來自: 118.166.102.11       (12/15 10:42)


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※ 轉錄者: ZZZZZZZZZ9 (1.163.15.156), 時間: 12/18/2012 23:29:57

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※ 作者: mikelily  時間: 2012-12-20 01:43:22  來自: 111-252-79-215.dynamic.hinet.net