感謝這位好心人

讓我有機會再講一講關於

臺大醫院失誤移植愛滋病患器官案

這案其實已經調查完畢

整個詳細過程網路上都找的到


整的事件背景是

當時台灣器官移植並沒有完整器官捐贈制度

哪個病人需要移植救命

需要所在的醫院醫師自己找

一直到2002年，財團法人器官捐贈移植登錄中心成立成為統籌單位

但是缺少登錄系統

也就是電腦沒安裝作業系統

基本上無法運作



但是這個登錄系統是個爛差事

為什麼這個救人無數的工作會是爛差事


  youare 這位好心的大大已經示範了


當時衛生署到處拜託到處找人

哪個蠢~不對

哪個好心的醫師願意出來負責這個任務

能幹到醫師可都不是笨蛋

沒有哪個蠢到願意扛這口明顯的未來隨時可能爆炸的巨鍋


可我們台灣島雖然小

厲害的是真的有這種蠢蛋


衛生署找到了台大醫院外科急救室主任柯文哲

以專案方式委託


接下來柯文哲花了三年時間

設計並協調包括器官檢驗程序、表格設計、器官配對規則、電腦系統軟硬體，

甚至是器官勸募組織的制度



2005年 我國醫療體系終於擁有了完整的一套器官捐贈及移植制度



直到2011年 這套系統發生了上線運作以來

最重大的醫療過失


醫檢師用電話告知協調師

HIV篩檢結果數值及結果分別為 56.7 及 reactive

協調師卻將捐贈者的 HIV 檢查結果註記為 negative

直到移植手術完成後兩天才發現

所幸受移植者後續接受預防性投藥

一直都未出現感染跡象

移植器官也能正常運作維繫生命

就結果來說是好的



不過這才是柯文哲災難的開始

當時柯文哲出來面對自行對制度進行檢討

提出了結論

便宜、有效，但不安全

具體作法

增加覆核機制，並將器官勸募小組，應該與器官移植小組分開，以避免角色上的混淆




但是這無疑會讓醫院成本遽增



於是台大醫院與衛生署另外各自發布調查報告

認為柯文哲要對這起意外負完全責任


甚至一年後監察院還加碼彈劾柯文哲

將柯文哲移送司法院公務員懲戒委員會


最後結果大家也知道了

柯文哲被迫退出醫界轉戰政壇


遇事負責 具體改進

說來簡單 執行困難


但柯文哲做到了

而且幹得很漂亮

所以我成為了柯粉

就醬






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