「老實說這兩個人（死亡的2名個案）來我們醫院（台大）可能也是一樣結果，」翁德怡
直言，寶林茶室中毒患者的症狀顛覆所有醫師的臨床實務專業，包括第一名呂先生於3月
23日剛開始因嚴重腹瀉就醫，對急診醫師而言，是再尋常不過且相對放心的症狀，表示腸
道有通，若是有便意卻拉不出來，反而更需要擔心，也沒有每分鐘心跳超過100下的心跳
過速問題；到了最後，兩位死者生前皆出現急性心肌梗塞，在臨床醫師當下生死一瞬間的
判斷中，要先急救使其恢復心跳，更難與集體食物中毒做連結。

呂先生於3月25日不幸過世後，當時主治醫師、台北馬偕醫院內科加護病房醫師王薏婷從
家屬描述曾至寶林用餐的病史中，想起更早時候前來就診的另一位女性病人，也因肝衰竭
在加護病房治療，在寶林吃過同樣的食物──粿條。驚覺事情不單純的王薏婷馬上諮詢同
院的急診毒物科主任蘇昱彰，以兩人症狀、病史上網查閱文獻後，蘇昱彰很快便判斷邦克
列酸的可能性最高，請王薏婷趕快通報中央主管機關，這才引起衛福部的重視並啟動後續
連串的專家會議與調查。

這也解釋了為何食物中毒案剛開始傳出來時，3月24日台北市衛生局到寶林茶室信義A13首
度採檢，只以拭子採樣4種檢體：廚師的手、砧板、菜刀、水果刀帶回去培養致病的細菌。

距離台北馬偕醫師從文獻中推斷未曾在台灣出現過的米酵菌酸只有一天的時間差，但當時
衛生局人員就像首次接觸患者的醫護人員一樣，還被框限在對於過往常見食物中毒的既有
認知，認定僅是一般常見致病菌，未能想到可能出現了罕見的毒素，沒有把現場食材扣留
以待後續檢驗，錯失在第一時間找到邦克列酸來源的時機。