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※ 本文為 MindOcean 轉寄自 ptt.cc 更新時間: 2015-07-03 18:08:09
看板 Gossiping
作者 fabg (藍天.翱翔)
標題 Re: [新聞] 復航空難 飛安會:機師喊「哇油門收錯了」
時間 Thu Jul  2 16:58:21 2015


不好意思原文吃光光。

首先我想講的是,復興在這一年來發生的兩件飛安事故,
目前都還在調查中,縱使是調查結束了,調查結果也不是要定罪,
是要避免下一次錯誤的發生。

飛行是一個非常專業的工作,所以飛行員會經過非常長時間的訓練,
新一代的飛機,雖然有電腦協助和輔助,但是飛行員要看的資料其實更多,
因為你要知道「飛機怎麼想」,以及「飛機在做什麽」。

所以,他們要看很多書,要考很多考試,要背很多程序,
不只是應用於正常的狀態,當飛機出狀況鬧脾氣的時候,
也要懂得適時應用訓練的守則,然後排解錯誤。


所以,不是一句「飛行員關錯」,就可以指責飛行員,因為通常原因沒這麼簡單。
(再說明一次,飛行員縱使做錯了,也要弄清楚他為什麽做錯,這是飛安調查的本意)

http://www.eamtc.org/wp-content/uploads/2011/09/ATR-600-cockpit2.jpg
[圖]
 
http://cdn-www.airliners.net/aviation-photos/photos/0/1/5/1952510.jpg
[圖]
 

這兩張是這次發生事故同型客機:ATR72-600型客機的駕駛艙,
左邊與右邊都可以駕駛飛機(與誰是正副駕駛無關),能合法坐在前面的就能駕駛,

第一張照片中,有標示「1」「2」而且大小不同的,就是油門閥(Power Lever),
另外右手邊有標示 1、2 但是大小一致的,是燃油手柄(Condition Lever)。


http://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/04_Flight Recorders .pdf
這是今天公佈的資料中、大家最「喜歡」看的項目,
但是這個文件,卻是最難以斷章取義的項目....


今天所有人的重點都是「關錯了」這個講法,但是我們看看,
飛機的黑盒子告訴了調查員什麽資訊?

CVR關鍵語句:CAM-1「我把一號發動機收回來」(10:52'43")
             CAM-2「好,現在確定二號engine flameout(熄火)」(10:53'07.7")
             CAM-1「哇 油門收錯了」(10:54'27.1")

中間只有多少時間?大約104秒吧....

但是調查員不只聽聲音,還要看DFDR(數位飛航資料記錄器)的數字對照...

所以從上一次記者會,飛安會執行長就非常care這一塊,只是記者聽不懂。

對照出來會比較像是這樣:


CVR關鍵語句:CAM-1「我把一號發動機收回來」(10:52'43")

             DFDR ENG1 油門閥 小幅度降低(10:52'43"~52'59")
             DFDR ENG1 油門閥 大幅度降低至完全收斷(52'59"~53'15")

             CAM-2「好,現在確定二號engine flameout(熄火)」(10:53'07.7")

             DFDR ENG1 燃油手柄 斷油(大約10:53'25"~28")
             DFDR ENG1 燃油手柄 供油(10:54'19")

             CAM-1「哇 油門收錯了」(10:54'27.1")
===============================================================

所以問題是,中間CAM-2在講著「二號發動機熄火」後,到底是誰去把一號斷油?
(這時大家會問,裝個行車記錄器就搞定啦!問題是行車記錄器不耐撞不耐摔....)


鄉民一定還會講,做錯就做錯了,解釋這麼多幹麻?

這就是飛安報告每次都要拖很久的原因,因為要去找「為什麽飛行員會做錯?」

油門閥明明就已經兩隻大小不一樣了,怎可能會弄錯?
CAM-2在叫 Cross Check 之後,到底兩個人講了什麽?
這些都是飛安失事調查報告之中要被去釐清的......



那麼,有沒有可能有「飛行員以外的因素」?

我告訴各位,有,而且,還很容易發生。



同樣的問題,為什麽飛行員會關錯東西?

就飛航資料記錄器的資料,已經顯示線路接錯或者是顯示錯誤的可能性非常低,
(那天飛機還飛了一趟金門來回咧,怎麼可能接錯還可以飛),
那麼,比較高的可能性是飛行員弄錯了,但是設計上已經做了很多防呆,
為什麽前面三個人都沒有發現「關錯東西」?


舉例,什麽時候你們會把冷氣機和電視機的遙控器搞混,拿著電視機遙控器去開冷氣?

通常答案就是,很累(疲勞)、心不在焉(電視播到重要劇情)、
              認知錯誤(遙控器長得很像)、腦袋打鐵(一心想要開冷氣而已)。

飛行也一樣,這也是為什麽要設計這麼多防呆的設計與程序。


所以,重點並不只是講說「錯了」,而是要去發掘為什麽是錯了!
就像是有些空難調查報告,最後會指出是某些原因導致飛行員出錯,
所以飛行員犯錯是「可能會發生」的事情,如果不從制度面改善,
飛行員就是「一定會犯錯(莫非定律),只是....運氣好壞的問題而已....


蛤?你問我單發動機飛不飛得回來?來!來看另外一個完成調查的案子。
http://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/93950e1a-2c61-40e6-8b9b-99a9181bf6b3.pdf

一樣是ATR72(前一代的500型),同一家航空公司,
飛機還在跑道上加速就單一發動機出狀況,但是合作無間的兩個人,
還是可以把飛機安全地飛回起飛機場.....


--
這時候定罪,還太早,重點是,定罪了,就能防範下一次嗎?

--
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 61.220.43.131
※ 文章代碼(AID): #1LbFqnqX (Gossiping)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Gossiping/M.1435827505.A.D21.html
※ 編輯: fabg (61.220.43.131), 07/02/2015 16:59:38
※ 編輯: fabg (61.220.43.131), 07/02/2015 17:00:31
zZouch: 看了眼睛都花了1F 07/02 17:00
           這樣就花了,那調查員怎麼辦?XD 這就是飛安調查的專業....
s0930194: 廉價航空:為節省成本+省人事費=不斷壓縮不該省的事情2F 07/02 17:01
ttnakafzcm: 都看得懂 我推....我沒辦法講的那麼好...3F 07/02 17:01
rave760422: 血汗機師4F 07/02 17:01
gmooshan: 國民黨不倒 飛安不會好~5F 07/02 17:01
daae: 所以是線路裝錯了?6F 07/02 17:01
          我裡面有寫,機率非常低...非常非常低....
※ 編輯: fabg (61.220.43.131), 07/02/2015 17:03:11
mike7689: 2F對廉價航空的概念是錯的...7F 07/02 17:05
urocissa: 講那麼多還是關錯拉8F 07/02 17:05
CORSA: 2001年大園起飛失敗摔機後台灣還想把生還的機組員審判關起9F 07/02 17:05
dahlia7357: 線路裝錯了飛安會就會報告了 替復興檔有甚麼好處10F 07/02 17:06
s0930194: 上面那你開篇廉航的定義吧11F 07/02 17:06
CORSA: 來哩 也引起國際譁然還被嗆說要罷飛台灣航線12F 07/02 17:06
ODFans: 機率非常低也不代表沒可能阿 空難的機率也是非常低13F 07/02 17:06
dahlia7357: 大園還有人生還嗎?怎麼起訴14F 07/02 17:06
ttnakafzcm: 2001是SQ006 不是CI67615F 07/02 17:07
ODFans: 另外在墜毀的情況下 線路萬一接錯也很難保持證據完整吧16F 07/02 17:07
smalltwo: 機率低..而且幾乎無法驗證~因為飛機已經墜毀17F 07/02 17:08
CORSA: 其實2樓說的也不算全錯 是歐美的廉價航空有被嚴格把關18F 07/02 17:08
ifififif: gmooshan:可以不要來亂專業文嗎?政治腦X19F 07/02 17:08
urocissa: 接錯在地上時就會發現了,這不太可能20F 07/02 17:08
memory27: 好清楚的解釋21F 07/02 17:09
ttnakafzcm: 而且235已經飛一趟金門來回了...22F 07/02 17:09
s0930194: 廉航最基本的本來就是飛安...但在台灣....飛安是能省的23F 07/02 17:09
CORSA: 若是東南亞或是非洲的廉價航空會怎麼玩就不知道了~24F 07/02 17:09
s0930194: 不然看這次八仙的環安就知道了25F 07/02 17:09
ODFans: 要是所有錯誤都可以馬上被發現 那就不會有意外啦26F 07/02 17:09
ttnakafzcm: ATR72在開車時會先開ENG2做APU再開ENG127F 07/02 17:10
STerry1986: 已經安全的飛過一趟了 線路接錯的話早就發現了28F 07/02 17:10
magicboycpl: 你不曾懷疑收錯油門這句話為何要時隔那麼久才公布?29F 07/02 17:10
              問題是,是什麽原因導致收錯的?到今天仍然沒有答案..
              大家都想知道答案,問題是,需要時間(實驗或觀察)才能證明
ttnakafzcm: 如果說該架航空器今天第一次起飛就摔掉我還比較有可30F 07/02 17:11
ian90911: 推專業文31F 07/02 17:11
ttnakafzcm: 能相信說是線路接錯..32F 07/02 17:11
RIFF: 責任 須符比例原則33F 07/02 17:13
dahlia7357: 推清楚。至於責任部分 沒有機組把自己命陪掉還大了34F 07/02 17:13
dahlia7357: 畢竟人走了 更能講實話 如果機長活了 才需要保他面子
g96G69g: 學長我幫你推~36F 07/02 17:15
piggy01: 跟國民黨屁事,真能扯37F 07/02 17:16
tomwu770926: 專業文38F 07/02 17:18
bagacow: 調查本就有一定程序,懷疑這麼久才公布的,你有注意到今39F 07/02 17:19
bagacow: 天不是只有公布對話紀錄嗎?
dahlia7357: 就像到現在有人懷疑人沒上過月球一樣41F 07/02 17:21
magicboycpl: 那事發時為何只公布求救的幾句而並不往前幾秒一起?42F 07/02 17:22
            事發時所公佈的是塔台(或者是無線電側錄)的錄音檔案...
            今天公佈的還有駕駛艙內部的對話(而且過濾掉不是這架飛機的對話)
            其實第一次事件初報時,CVR和DFDR就已經完成解讀...
            只是重點不在錄音,而是必須要反覆驗證才能確定可能原因是什麽..
edison: 失事調查從來不是找人定罪43F 07/02 17:22
dahlia7357: 那時候直接公布 對家屬真的是致命一擊 逝者已矣44F 07/02 17:23
CaspianY: 好厲害的文章邏輯好強!45F 07/02 17:25
dahlia7357: 還是等空中浩劫影集好了 外國人的講法可以撇開政治46F 07/02 17:25
serene0414: 有沒有可能線路錯了,但駕駛員知道(不影響飛行續飛)47F 07/02 17:26
serene0414: 結果出了狀況沒反應過來?
               基本上不可能,錯到這麼離譜,飛行員不會拿自己的命開玩笑....
               而且其實兩顆發動機做錯是絕對不可能起飛的....
TllDA: 樓上別假設了  不可能49F 07/02 17:26
dahlia7357: 不然連調查的證據出來了 還是掛一個陰謀論檔真相50F 07/02 17:26
rkr03140: 理性拼湊小心求證才是最難,推一個51F 07/02 17:27
dahlia7357: 按照陰謀論,馬航現在被外星人抓機率還比較大52F 07/02 17:28
chiehyi: 推53F 07/02 17:28
dahlia7357: 畢竟馬航現在連墜毀的證據都沒有 有無現多有沒有可能54F 07/02 17:28
JuliaXie: 這樣看來無解了,沒人知道誰關錯55F 07/02 17:29
             是,CAM-1 or CAM-2都可能是伸手關油門的人...
loriyzmdog: 推專業56F 07/02 17:29
JOWANWAY: 八卦就缺這種專業文啊57F 07/02 17:31
liuedd: 講太多,鬼島人只想看自己看到的58F 07/02 17:31
serene0414: 喔喔~感謝回答59F 07/02 17:31
JOWANWAY: 記者會時 執行長就一直強調此次調查並非以就責為目的了60F 07/02 17:32
rubeinlove: 推這篇專業 不過好像還有人在糾結公布時間...61F 07/02 17:33
astroaceg: 好棒的文章!!推!62F 07/02 17:33
BrightKiller: 佩服佩服63F 07/02 17:35
magicboycpl: 真相是這樣就是這樣.希望沒有來自於製造商或是他國政64F 07/02 17:36
magicboycpl: 府的壓力.因為是不是人為.責任差非常非常多.
yamakazi: 就是腦袋打鐵關錯了 機長負全機之成敗 已經用生命付出代66F 07/02 17:38
magicboycpl: 原PO所言,那麼多防呆,駕駛員不會拿自己的命開玩笑67F 07/02 17:39
yamakazi: 價了68F 07/02 17:39
kids1991: 推69F 07/02 17:39
yamakazi: 空難60%以上的原因是人為疏失 太多陰謀論很無聊70F 07/02 17:39
             我個人,其實比較著重於「為什麽飛行員腦袋會打鐵?」這題仍無解...
scottlsw: 喔喔!71F 07/02 17:41
alturiak: 推72F 07/02 17:42
KuRed: 推啊 一堆斷章取義的......73F 07/02 17:43
jine0725:74F 07/02 17:44
allenjeffery: 哪來這麼多原因呢? 人必有疏失這是可以理解的75F 07/02 17:44
vespar: 推fabg大  專業~~76F 07/02 17:45
allenjeffery: 但是純粹就是錯誤可大可小 是否可以彌補挽回77F 07/02 17:45
magicboycpl: 日常生活中打鐵很容易發生.油門當煞車.後退當前進78F 07/02 17:45
allenjeffery: 而今天這樣的事情發生就是不可挽回的失誤 僅此而已79F 07/02 17:45
a34567:80F 07/02 17:46
allenjeffery: 只要確定為人為失誤 其實再去探究為何已經沒有意義81F 07/02 17:46
allenjeffery: 這就跟有些人考試就是會粗心算錯 有些人就是怎樣都
yamakazi: 除非電腦開飛機 不然只要是人一定會出錯 一定還會有下次83F 07/02 17:46
                 電腦開飛機也是會出錯的...別忘了電腦是人設計的...Orz||
allenjeffery: 不會算錯 感冒發高燒還是照考一百分一樣道理84F 07/02 17:46
                 找原因的目的,就是要避免下一次....
                 尤其飛安事故通常都不只是單一原因...如果沒從根本面處理,
                 同樣的問題會一直發生....那就是運氣問題....
allenjeffery: 總之他關錯是事實 跟斷不斷章取義也無關85F 07/02 17:47
yamakazi: 乘客只能保佑自己不要成為那一個"下次"86F 07/02 17:47
allenjeffery: 而這樣的失誤 也連帶讓更多人一起喪命87F 07/02 17:48
HornyDragon: 推這篇,不過太多人只想快找個原因怪然後停止思考。88F 07/02 17:48
Courtney: 為什麼我看這篇的"麼"都不見了89F 07/02 17:50
KuRed: 如果沒有故障會不會就沒關錯這件事情?90F 07/02 17:51
rubeinlove: 沒故障當然沒問題,可是飛機多是設計單引擎也能飛的吧91F 07/02 17:52
kerry0496x: 推   所以鄉民多看看空難相關的節目92F 07/02 17:55
kerry0496x: allenjeffery   你根本沒看懂原PO.......
kerry0496x: 事後檢討本來就是非常非常非常重要的
myWDW: 推! 不過八卦很多酸宅只會:英雄!=>殺人兇手!95F 07/02 17:55
kerry0496x: 而且必須是機車到   把日常認為是微乎其微的事情96F 07/02 17:56
kerry0496x: 找出是那些原因造成大意行為   如果你讀過更多人命
kerry0496x: 關天的行業  他們在檢討時是如何把許多可能造成
kerry0496x: 人類判斷錯誤的因素抓出來   你就知道這篇說的是事實
kerry0496x: 放到日常生活就是各種交通號誌  或是流量設計
kerry0496x: 交通不止是流量   更重要的是安全  許多你現在以為
kerry0496x: 理所當然的設計   在以前可能都是出過人命  事後檢討
akway: 天底下沒有完全不會做錯的人 也沒有完全安全sop103F 07/02 17:59
kerry0496x: 該如何設計   才能降低人犯錯的機率104F 07/02 17:59
kerry0496x: 反正重點是   "找出如何降低人為失誤的制度、方法"
nosweating: 推106F 07/02 18:00
kerry0496x: 照理說在各行各業都是基本概念才是.....107F 07/02 18:00
tony313: 推108F 07/02 18:02
sayonala: 專業109F 07/02 18:02
moritsune: 真的應該多推廣一下空難事件簿和空中浩劫這類節目110F 07/02 18:08
moritsune: 我很愛看,但推薦給同事朋友他們都說很可怕,看了會不敢
moritsune: 坐飛機...
trlcer: 推113F 07/02 18:13
Elfiend:114F 07/02 18:15
iMANIA: 推115F 07/02 18:16
silstone: 這架是之前移交時有問題 去大陸換引擎那架嗎?116F 07/02 18:17
                不確定,縱使是也應該與這次事故無顯著關聯
eslite12:117F 07/02 18:19
rant: 專業118F 07/02 18:23
PPPGGG: 你是飛機系?119F 07/02 18:25
sharkimage: 推120F 07/02 18:26
kelly096k: 推121F 07/02 18:27
adm123: 推,沒這篇,我以為是介面太過相像的關係....122F 07/02 18:27
adm123: 原來油門閥二個長的差很多...
gn00173389: 2f沒搭過廉航就別出來丟臉了124F 07/02 18:32
dragoneminem:125F 07/02 18:33
likeway: 推126F 07/02 18:34
kawhi5566: 我只知道這輩子別搭復興 不過這句話航空版會一堆人崩潰127F 07/02 18:47
LT134P:128F 07/02 18:53
goldenx5: 推129F 07/02 18:55
fuliy1122: 您是傅鶴齡老師嗎?飛航王...130F 07/02 18:57
ck517: 這篇才中肯131F 07/02 18:58
oue: 推專業 跟真正該關心的該放在未來防範未然132F 07/02 19:01
hadumdum: 專業133F 07/02 19:01
Mentha: ...也太專業134F 07/02 19:02
Celestine: 優文推135F 07/02 19:10
daniel0922: 推136F 07/02 19:11
Ohnomaki: 真是長知識了137F 07/02 19:15
kungfutofu: 推138F 07/02 19:15
Lipton66g: 好專業,看了好久…139F 07/02 19:20
momofishj: 推140F 07/02 19:23
saint01: 你一直提下一次 大家關心的就是這次的原因啊...141F 07/02 19:41
                現在的明確原因也還不知道...只知道關錯,不知道為什麼關錯...
selvester: 微軟的模擬器有用嗎142F 07/02 19:43
                模擬飛行喔,沒辦法練習雙人環境壓~XD
v86861062: :D143F 07/02 19:46
dreamtime09: 忠烈祠-2144F 07/02 19:49
kiwibirds: 推145F 07/02 19:51
zeratulleo: 推,推薦一下空中浩劫這類的節目,失事調查細到真的讓146F 07/02 19:57
zeratulleo: 人嘆為觀止
Wii: 推  我覺得那句累了很諷刺...148F 07/02 19:58
sanjan: 推專業。149F 07/02 20:28
※ 編輯: fabg (219.85.251.153), 07/02/2015 20:40:13
hau0324: 原PO好厲害!150F 07/02 20:48
haohaobobo: 醫療其實也應該引進這樣的制度151F 07/02 20:51
haohaobobo: 這種高風險的都應重在找答案而非咎責
mdkn35: 所以可能是復興航空....恩...153F 07/02 21:03
ellenway: 專業推154F 07/02 21:08
atbb: 從金門飛回應該不能證明沒接錯吧!?155F 07/02 21:16
atbb: 反而覺得是之前也發動機故障很多次,駕駛直覺又是同一側發
atbb: 動機故障,所以就關掉,沒想到這次不同邊。
HOT781009: 推原PO 不過CVR抓出來的東西,感覺PF很忙耶XD158F 07/02 21:45
HOT781009: 要專心駕駛閃避大樓,腦袋還要想如何排除發動機故障
ufo15526368: 不就訓練不足 遇到狀況  還狀況外160F 07/02 21:54
shi21: 推 專業161F 07/02 21:59
urocissa: 腦代打鐵是不需要理由的....162F 07/02 22:00
rosewater:163F 07/02 22:00
ram034rose14: 推164F 07/02 22:23
alcard22: 2F你真的懂廉價航空省甚麼嗎?165F 07/02 22:40
alcard22: 訓練是用來減少犯錯的機會,但不是訓練過就絕對不會犯
alcard22: 錯的好嗎?
ffhh: 腦袋打鐵可從學經歷看出 天生資質不佳較易恍神168F 07/02 23:19
Moratti: 三寶開飛機169F 07/02 23:53
scarfman: 推分析170F 07/03 00:07
buddar: 復興才是最問題,教育訓練夠嗎??之前他們公司機師考試不是171F 07/03 00:10
buddar: 一堆沒過?拿人命開玩笑
a126sam01: 推173F 07/03 00:11
t15955: 推174F 07/03 00:30
Boochian: 專業 推175F 07/03 00:42
guteres: 我整個對話看完了, 只有一個感想, 他們訓練不足176F 07/03 00:53
PatlaborGao: 累了懶了就偷吃步,不照正常SOP...訓練再多也沒用177F 07/03 00:57
zeldeo: 推,謝謝解說178F 07/03 01:43
jessie31214: 推,追根究底才能避免下次錯誤179F 07/03 02:41
abooma: 推,可是收油門不就是要準備關斷的意思嗎?180F 07/03 03:15
het97306: 講的很清楚181F 07/03 07:58
NineGon:182F 07/03 08:40
dian9:183F 07/03 09:48
hydrogencl: 為何不告? 自己隱私權自己保護184F 07/03 10:16
abooma: 你上新聞了185F 07/03 10:36
Lovetech: 請問復興是廉價航空嗎? 二樓可以不用裝懂硬要牽拖186F 07/03 11:03
Lovetech: 本人坐過廉航捷星 他們很謹慎的 稍微有點問題就不飛的
kikolee: 推,釐清問題真的很重要,從中才能不斷改進188F 07/03 11:32
※ 編輯: fabg (61.220.43.131), 07/03/2015 15:42:02
poiu1234: push189F 07/03 16:41
poiu1234: 看了一下對話 它們確定both side no flameout,就restart
poiu1234: 所以會斷油 再供油
lenta: 專業192F 07/04 00:27
TINGWEI6: 感覺你在說各國護士抓錯藥問題 http://goo.gl/Golunk193F 07/05 00:05
當護士給病患發錯藥後…美國中國台灣的不同處理方式 - 不可思議 - 卡提諾論壇 - 護士,發錯藥,處理方式
[圖]
有位護士叫瑪麗,在紐約一家醫院已經工作了三年。這年紐約氣候異常,住院病人激增,瑪麗忙得不得了。這天給病人發藥時,她張冠李戴發錯了藥,幸好被及時發現,沒有釀成事 ... 當護士給病患發錯藥後…美國中國台灣的不同處理方式 ,卡提諾論壇 (護士,發錯藥,處理方式,媒體) ...

 
TINGWEI6: 記得出事時還有討論開小飛機班次很多機師少很勞累194F 07/05 00:07
TINGWEI6: 現在大家都只說關錯都沒其他聲音了  嘿嘿
allenjeffery: 我覺得這篇文很沒意義 所以呢 是歸類為太累導致?196F 07/05 11:36
allenjeffery: 這樣說來只要機師都睡超飽就不會發生任何空難囉?
allenjeffery: kerry0496x 我想你應該也搞不太懂吧 所以照你這樣說
allenjeffery: 我們要因為一個機師太疲累 所以改變設計?
allenjeffery: 如果是像大園空難那種後來改變設計的我可以理解
allenjeffery: 這機師的個人問題很大 為何要連帶去防範什麼?
allenjeffery: 人都會有疲勞的時候 犯錯都推給疲勞也太好笑了吧
kerbi: 樓上神邏輯 ㄎㄎ203F 07/16 23:31

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