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美國的挑戰者太空梭意外爆炸了，原因是太空梭固體火箭推進器（SRB）
部件的承包商製造的橡膠材料的主要O型環失效啊，是承包商的錯啊！
第一次發生，怎麼可能是系統性問題？

NASA 做了詳細的檢討報告，團隊也換了一批人，十七年後，哥倫比亞太空梭也爆炸了，

原因是「太空梭外儲箱上的絕熱材料碎片在發射時因空氣動力脫落並擊中哥倫比亞號左翼
前緣，哥倫比亞號因此失事。」

兩個意外是不一樣的問題呀！所以怎麼會是系統性問題？

「哥倫比亞意外調查小組」卻認為哥倫比亞號爆炸的原因
和17年前的挑戰者號爆炸原因非常的相似。

因為硬體的故障，或是設計不良，或是承包商沒做好，那些都是結果，並不是原因！

原因是 NASA 的運作方式類似一般公司這個思維：
每一個工程都編列預算，並且設定期限，
這是一般公司和政府的營運方式，也就是大家熟知的 budget and deadline.

可是太空探險是對未知領域的探索，有太多不確定因素，這時候思維應該要轉換成
了解每一個環節都是全新的實驗性質，除了反覆實驗，
更不應該有「預算和期限」的框架，因為這樣會在無形中懲罰提出安全疑慮的人。

美國的 NASA 理解了並不是出事的時候嚴懲就能解決問題，
也不是換一個團隊就可以解決問題，可是整個思維和 SOP 必須改變。

我在很多年前來台灣旅遊的時候，就在台北在大馬路上看到工程車吊鋼筋，
下面還有路人在經過。

當時我看的驚訝不已！

在美國絕對不可能看到這樣的狀況，因為只要有吊鋼筋的工程，下面一定整個圍起來，
不可能讓路人經過。

可是我在台北就看到這樣的「日常」！

幾年前我來到台灣，我在新竹又看到一次吊鋼筋，一樣是沒有圍起來，沒有禁止靠近，
下面則是停了私人汽車。

鋼筋要是掉下來，砸到人，砸到車怎麼辦？



我在美國的房子車庫門壞掉了，工人說修理費用是美金$250 ，整個車庫門換新的要$850，
我原本猶豫要不要換一個全新的車庫門，包括新的馬達，結果修車庫門的公司說，
如果要全部換新的，因為最近新的法案通過，必須還要再加一個備用電池$250，
林林總總加一加，總共要將近$1400。 （大約台幣4萬二）

我問了兩間價錢都一樣，所以這個價格是合理的市價。

我先上網查了備用電池這件事：2017年的加州大火，許多房屋遭受波及，
有一棟房子失火的時候，需要插電的馬達無法運作，結果五個人被困在車庫裡被燒死了，
因此加州通過法案，規定廠商安裝全新的車庫門和馬達的時候，
必須包括一顆備用電池，可以在沒有電源的情況下讓車庫門運作。

請記得是：「有一棟房子！」「發生了一次！」
這是重點。

從此以後備用電池就是法律規定的標準配備了，如果廠商安裝車庫門
沒有附上備用電池，罰款是美金$1000。

因此原本一個全新的車庫門加馬達只要美金$1000以下，
現在加上備用電池要將近$1400 美金了。

這就是美國人看待安全問題的概念，當一個意外因為一個特殊原因發生過一次，
那就是系統性問題！

因為防範意外的概念就是： 你可以一千次都沒有防範，可是只要有一次意外發生，


應該要有規範： 只要是在捷運或是鐵軌旁邊的工程，都必須通報捷運公司或是台鐵，
必須讓政府派人做安全檢查，如果要執行吊鋼筋的活動，必須事先預約時間，
才能避免火車或是捷運車廂在上面有吊鋼筋的時候通過。


「台灣的大樓做工程都不圍起來，下面的路人還在走，看起來好危險！」

對啊，是很危險，而且當你提出這是系統性問題的時候，還有人會笑你：
「被鋼筋砸到是系統性問題？」

網友留言
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備註
覺得分析的很到位
只會震怒，嚴懲建商，短期或許有效
但不修法，系統性的問題依舊存在，下次還會繼續發生

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※ 作者: usnavyseal 2023-05-11 14:51:32
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