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※ 本文轉寄自 ptt.cc 更新時間: 2018-10-23 09:51:01
看板 Gossiping
作者 UIOP7945 (~"~)
標題 [新聞] 普悠瑪 事發前高層簡訊曝光:已知異常
時間 Mon Oct 22 23:59:47 2018


1.媒體來源:
報導者


2.完整新聞標題:
【普悠瑪18死事故】2通簡訊示警,關鍵53分鐘危機處理待調查

3.完整新聞內文:
(文長)

台鐵普悠瑪自強號昨(10月21日)在蘇澳新馬車站前出軌,截至22日中午造成18人死亡、
190人受傷,台鐵局長鹿潔身已口頭向交通部長吳宏謀請辭。

《報導者》取得台鐵內部通報簡訊顯示,列車從樹林站出發、48分鐘後抵達雙溪站時已發
現機車故障,一路到龜山、宜蘭站都慢點,內部系統罕見連發兩封簡訊警示;從雙溪站到
新馬站之間的關鍵53分鐘裡,哪些是未來調查的關鍵?


15:57<台鐵簡訊> 6432次(普悠瑪TED2008)15:57晚4分通過雙溪站,雙溪站起機車動
力切斷,沿途行慢,龜山晚14分通過,計畫於宜蘭站派列檢查修。

16:34<台鐵簡訊> 6432次(普悠瑪TED2008)雙溪站起機車故障沿途行慢,宜蘭晚14分(
16:34)到,經列檢查修無法修復(需沿途復位),宜蘭晚15分開,計畫於花蓮更換編組
。(註)


僅逢假日才行駛的6432次樹林到台東的普悠瑪列車,10月21日下午16:50發生的脫軌事故
,車上366名乘客18死、190傷(數據更新至22日中午),不僅是普悠瑪上路5年多來首度
發生重大出軌翻車事故,也是1991年苗栗造橋對撞事故造成30死後台鐵最嚴重的事故。

事發原因雖然還在調查當中,但據《報導者》取得的內部消息顯示,該列車從樹林站出發
時控制及監視裝置(簡稱TCMS)警示燈就異常,卻照常發車,而事故發生前的53分鐘列車

即回報異常。

據台鐵內部人士透露,該列車事發前就已經沿途延誤,甚至還有主風泵壓力不足影響煞車
功能等問題,原本計畫撐到花蓮再更換另一列車繼續開往台東,沒想到還沒離開宜蘭縣境
內,才經過新馬站時就發生重大的出軌翻車事故。


普悠瑪6432車次意外簡訊
https://i.imgur.com/FFX5D5S.jpg
[圖]
 

第一封台鐵簡訊在15:57發出,應為6432次普悠瑪列車長在通過新北市雙溪車站慢點4分
鐘所回報,而當時的通報內容指出,機車動力切斷,沿途行慢,預計會晚14分通過龜山站
,計畫宜蘭站派列檢查修。


不料,16:34抵達宜蘭,又比表訂時間慢14分,檢查員檢查後依舊無法克服,16:34台鐵
再度發出內部簡訊指出:「經列檢查修無法修復(需沿途復位),宜蘭晚15分開,計劃於
花蓮更換編組。」


普悠瑪6432車次誤點示意圖
https://i.imgur.com/zufKY7u.jpg
[圖]
 

台鐵內部人士直指,連續兩次簡訊都跟同一班次有關並不常見,昨天事發以前各路線都正
常運行,沒有出現嚴重誤點,唯獨6432次沿途一路誤點,台鐵主管群組內連續針對一組運
行中的列車發出兩次簡訊,顯示這列車確實有狀況;只是當時判斷是還有動力,可以開到
花蓮換車,讓造成旅客不便的程度減到最小,萬萬沒想到在抵達花蓮前就發生出軌意外。

從雙溪站到最後不幸發生脫軌的新馬站之間的53分鐘,台鐵危機處理出了什麼問題?


關鍵1:樹林站發車時警示燈異常,卻照常發車?

該列車從樹林站出發時TCMS警示燈就異常,台鐵內部人士表示,這類異常與安全事故較難
有直接相關,譬如汽車雨刷壞了也會亮警示燈號。
但不願具名的鐵道專家則指出,這組列車在樹林出發以前,如果發現任何儀器或監視系統
出現異常,應該拉下第一線進行檢修,而非冒險發車。這是台鐵長期以來為了運輸不中斷
、在危險邊緣遊走的習性,總是到發生無法彌補的遺憾才來事後檢討。

此次TCMS警示燈異常是否影響安全?有待官方調查小組查明。


關鍵2:雙溪站發現列車動力切斷的停修決定?

TCMS警示燈或許難直接反映列車狀況,但15:57列車進入雙溪站後,列車長就明確回報了
「異常」。據台鐵內部透露,列車進入北迴之後,就有問題,列車煞煞停停,當時初步研
判可能是主風泵壓力不足,影響煞車的正常功能,列車啟動保護機制避免車速過快,當時
司機員就已經回報,台鐵局才會在主管群組中發出第一則訊息,並指示到宜蘭停靠時檢修

由於普悠瑪沒有站站停車,因此建議下一個停靠大站宜蘭站停修,鐡道專家認為,這部分
處理較無爭議。


關鍵3:宜蘭站發現無法維修,應接駁更換列車?

《鐵道情報》總編輯古庭維分析,抵達宜蘭已經延誤,現場維修人員認定無法修復,確實
撐到花蓮再換列車,會比調度花蓮列車北上接駁來的簡單;但問題是這台車能不能撐到花
蓮?什麼樣的壓力和環境造成台鐵得做出比較冒險的決策?

也有專家認為,當時,司機員有沒有確實將問題反映給管理階層?或是管理階層要求繼續
行駛到花蓮,避免因臨時換車要誤點超過一個小時,讓司機員有趕路壓力?這都有可能導
致後來列車釀災。



關鍵4:誰決定關掉自動保護系統?

平均時速約130公里的普悠瑪列車,在沒有外力影響(如天災或其他班次誤點影響下),
極少出現行駛中連續擴大誤點狀況。此次事故列車從雙溪站機車動力切斷,沿途慢行,而
造成「動力切斷」的原因極可能是肇事關鍵。


目前一度傳出事發的普悠瑪號列車自動保護系統(Automatic Train Protection,簡稱AT
P)故障,今天上午台鐵機務處副處長賴隨金雖加以否認,指該列車的ATP正常沒有故障,
不過台鐵內部其他管理階層隨即對《報導者》記者透露,ATP是「正常卻被關閉」,而關
閉的原因是TCMS一直有警示訊息,因此才關閉ATP避免警示一直出現。但台鐵「沒故障」
說法掩飾部分事實,沒有把話說完整。


究竟是誰決定關掉列車ATP、以致未能出現ATP警示?應是調查重點。

鹿潔身昨天在記者會上表示,詳細事發原因已經由交通部鐵道局負責,台鐵行車保安委員
會配合調查。
事故列車2015年與2017年都有經過檢查,今年9月19日才完成最近一次的檢查,而駕駛的
尤姓司機員是1998年到職,現在擔任運轉副主任,平時負責排班工作,只有在週末才會支
援駕駛勤務。


「ATP故障」屢次引發重大列車事故
ATP是一種列車的保護裝置,可以防止列車超速與闖號誌紅燈,只要駕駛未依速限行駛,
系統就會發出警告;台灣高鐵不僅在列車上有裝設,連路線上都有,強制要求司機員維持
規定速度。


台灣鐵道暨國土規劃學會副理事長任恆毅就指出,只要系統正常運作,可以確保列車絕對
不會超速。


什麼是ATP列車自動保護裝置?

(Automatic Train Protection, ATP)是藉由連續速度監控並提供司機員正確的允許速
度及目標距離等資訊,其監控範圍除號誌機顯示資料外,也監
控路線彎通、坡度等限速,使行車更安全。台鐵局於2007年8月全面改用ATP系統。

歷年ATP故障引發的重大火車事故:
1991.11.15造橋站事故:自強號ATS/ATW故障,導致自強號與莒光號對撞,造成30死112傷


2007.06.15大里站事故:ATP故障未啟用,導致冒進號誌,發生列車與自強號對撞,造成5
死18傷。

另一位不願具名的鐵道專家指出,新馬站的彎道半徑300公尺,在台鐵的路線當中是排名
前幾名的大彎道;依照台鐵的速限規範,通過這個彎道時,非傾斜式列車速限65公里,普
悠瑪與太魯閣兩種傾斜式列車速限可達80公里。目前從監視器畫面可看到普悠瑪出軌前的
車速很快,兩者之間有無關聯性,檢調必須好好查一查,「如果ATP沒有關閉,就會鎖住
速度,不會讓疑似超速的狀況發生。」


普悠瑪6432車次脫軌示意圖
https://i.imgur.com/VtsU7aX.jpg
[圖]
 

該名鐵道專家指出,台鐵不能只以一句「ATP沒有故障」帶過,這是專業的傲慢,而且沒
有把事實充分告知社會大眾,因為根據台鐵第一線同仁的說法,事發列車的ATP是未開啟
,而不是故障與否的問題,台鐵話只說一半,無助於解決問題。


事實上,ATP故障過去多次成為嚴重火車事故的元兇。
2007年台鐵區間車在宜蘭大里站內發生火車對撞事故,後來調查結果認定是駕駛員擅自關
閉ATP後,超速行駛導致誤入軌道才發生的對撞意外,這也是少數事後歸責於台鐵的事故


此外,2013年西班牙高鐵發生80死的出軌意外,則是經過不能用ATP的路段,導致駕駛趕
時間超速後,發生出軌的嚴重事故。

除了上述關鍵時刻的危機處理,台鐵長期累積的制度性問題也值得重視。近年來台鐵路線
養護人力嚴重不足,道班縮編,養護範圍又變長,讓台鐵的安全及管理長年都遭詬病,大
小事故頻仍。到底台鐵的維修及保養SOP出了什麼問題?


問題1:例行的維修是否落實?

台鐵長期存在人力不足的問題。台鐵產業工會發出聲明就直指,台鐵路線養護人力不足,
又不斷加開班次,車輛檢修時間也不斷減少,本來應該好好檢修的車輛,都因為排班過密
,往往只能簡單檢查就要上陣服務,這對人員和車輛都是一大負荷。


問題2:發車前檢視是否確實?

發車前,司機員與列車長都會巡視一次,如果以最嚴格的標準看待故障訊號,或立即更換
列車,或許能避免這次的事故。但是,現況是台鐵在營運為前提的考量下,列車班次過於
密集、備用列車不足,以致於往往以最寬鬆的標準派車,讓明明發現有狀況的列車仍勉強
上路。


前交通部部長賀陳旦受訪時表示,這次發生事故後,應該檢討整個調度車輛與決策過程,
甚至寫成操作手冊,要求基層員工照表操課,避免類似問題再次發生,而訂定準則必須仰
賴經驗、技術與判斷,這是目前台鐵面對這次事故必須要檢討的。



問題3:人力是否影響流程運作?

台鐵經過大里站內對撞事故後,針對ATP關掉以後制訂標準作業流程,必須通知調度所,
甚至還要加派一名助理司機員在駕駛室,一起協助注意車速以及路況。但這次台鐵事故中
,僅有通報卻沒有加派人力,明顯與SOP不符合。


賀陳旦也表示,人力一直是台鐵的痛,每次從爭取到預算、招考直到報到,往往需要花一
年半的時間,根本無法實際反映台鐵實際需求,還是那句老話,如果推動公司化讓台鐵運
作更有彈性,調整人力配置,才能真正改變。


任恆毅強調,台鐵是營運單位,列車可能有狀況時能不能開車、是否要持續維修到好才發
車......都是必須要去衡量的問題;如果只是把這個重擔交給司機員,仰賴人的技術而非

度設計的規範,對於台鐵來說都不是件好事。

從昨天事發到現在,府院高層對於台鐵事故的處理態度,第一時間想到的除了搶救人命之
外,是想知道何時能搶通維持營運,任恆毅認為,這就是台鐵的包袱,「即使這麼大的事
故,營運依舊永遠擺在第一!」但其實為了保護更多人命,應該要完整建立事故調查制度
。建立列車事故獨立調查單位


https://i.imgur.com/B9kDTuh.jpg
[圖]
 
鑑識人員在出軌的6432車次普悠瑪列車車頭採集證據。(攝影/吳逸驊)

任恆毅指出,調查航空事故的飛安會已經行之有年,但台灣的公路運輸以及鐵道運輸卻仍
停留在各單位自己調查,難免會有球員兼裁判,應該比照美國國家運輸安全委員會(NTSB
),將飛安會的負責範圍擴大至鐵路、公路甚至船舶等重大交通事故的調查,甚至建議改
名為「公共運輸安全委員會」,第一時間抵達現場保存重要的證據,提供事後調查使用。
行政院長賴清德已宣布成立15人調查小組,針對普悠瑪事故進行調查,由行政院政務委員
吳澤成擔任召集人,賴清德強調,現階段將會要求普悠瑪彎道減速確保安全。吳澤成昨日
率調查小組至事故現場現勘,並舉行第一次小組會議,他指示立即全面對現有18組普悠瑪
列車進行安檢,加強現有鐵道防脫護軌措施,從嚴遵守行車規章,非有必要不得隔離ATP
,必要時應採取降速運轉。台鐵則承諾將完成全面盤點,進行安全檢查,並依示強化相關
防護措施。


台灣鐵道暨國土規劃學會則強調,發展軌道系統不是只看建設與剪綵,養護與營運需要投
入大量成本,沒有永續的財務結構,如何能苛求擁有妥善且安全的系統。任恆毅指出,當
台鐵繼續承受鉅額虧損,人力、物力與財務都不足的狀態下,安全根本就是一種奢求,這
次事故該好好思考包括獨立調查機構、鐵道運輸安全與財務平衡等,否則這麼多人命的失
去,依舊無法讓台灣記取教訓。


賀陳旦認為,台鐵肩負花東運輸重任,但人員待遇還是車輛調度彈性都不足,以這次事件
為例,週末疏運的壓力肯定帶給基層司機不小負擔,而選擇趕時間或硬撐不換車;想要打
破目前現有的框架,推動台鐵公司化是必經之路,就像是日本JR,經過分割與民營化後,
營運維修等效率提升,徹底改變百年老店的文化;只是講這些很容易得罪人,但還是呼籲
除了檢討事故發生原因之外,真的要想想台鐵未來定位。


4.完整新聞連結 (或短網址):
https://goo.gl/wo4njA


5.備註:
難得有台媒的優質報導,看來事發前火車就有問題了,還強行上路,但是否是事發的關鍵
原因還要等進一步調查。

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cattgirl: 完了完了1F 42.72.37.176 台灣 10/23 00:00
tom77588: 反正最後都會推給司機 結案2F 118.160.75.188 台灣 10/23 00:00
kuo1102:    有異常沒處理還是基層出來坦3F 131.147.66.51 日本 10/23 00:00
icou: 反正每次就底層操作人員背鍋 高層safe4F 123.194.220.134 台灣 10/23 00:00
n01377: 帶風向 加油5F 39.12.202.52 台灣 10/23 00:02
Trup: 局長這麼快就要請辭? 等處理完再走好嗎6F 118.171.133.176 台灣 10/23 00:02
anoreader: 所以 司機羈押XDDD 最可能串證的高層7F 77.111.246.215 美國 10/23 00:02
anoreader: 呢? 這標準實在看不懂
mrschiu: 世代不正義...年輕人收破爛再罵年輕人...9F 36.224.132.13 台灣 10/23 00:03
ray308: 希望真相能出來10F 1.160.126.230 台灣 10/23 00:03
cattgirl: 安家費喬一下?安心上路?11F 42.72.37.176 台灣 10/23 00:03
huangjyuan: 當初造橋事故也是推給司機啊 可悲12F 114.37.121.146 台灣 10/23 00:04
Bokolo: 不如媒體問司機要不要直播?13F 223.137.29.236 台灣 10/23 00:04
scu96: 所以事故原因是啥問記者就好啦 還調查幹麻14F 1.171.212.183 台灣 10/23 00:05
ypc1994: 就台灣人劣根性 假如今天停車檢修 就發文15F 27.246.226.177 台灣 10/23 00:06
ypc1994: 罵為什麼日本都不會誤點之類的
sunnydragon7: 故障換車會被投訴到爆…17F 110.28.141.253 台灣 10/23 00:07
fernand: 請不要讓基層來扛這種責任,大官都一兩句18F 118.171.85.10 台灣 10/23 00:08
fernand: 話就脫身...
ayann718: 為啥不等鑑定報告出來20F 114.37.10.103 台灣 10/23 00:09
jupei: 以為辭職就沒事21F 61.228.245.13 台灣 10/23 00:10
japtm8230436: 這種怪台鐵高層 基層都不對啊,週22F 101.9.164.153 台灣 10/23 00:12
japtm8230436: 日你試試看停開,台灣鯛問題根源
YUreo: 這篇寫得不錯啊,帶什麼風向了?24F 114.136.165.235 台灣 10/23 00:12
duane: 所以駕駛扛喔25F 1.163.50.249 台灣 10/23 00:13
CrazyKill: 所以是  台灣人都推了一把26F 101.15.211.56 台灣 10/23 00:17
jayppt: 剛大保完的日本製火車就剎車故障 !!27F 114.43.10.94 台灣 10/23 00:17
superlin: 然後推給司機?有品28F 36.228.208.132 台灣 10/23 00:17
skizard: 照這邏輯 決定繼續行駛的高層也要收押吧29F 101.10.97.210 台灣 10/23 00:17
a96316: 不等報告 相信匿名30F 220.143.68.40 台灣 10/23 00:17
wenchii: atp真的很重要31F 101.12.226.170 台灣 10/23 00:17
jayppt: 日本廠商不出來給個說法嗎32F 114.43.10.94 台灣 10/23 00:18
sunnydragon7: 就現場無法排除故障…決定到"影響33F 110.28.141.253 台灣 10/23 00:21
sunnydragon7: (投訴)比較小"的花蓮站換車
w3160828: 怕被投訴,乾脆整車開進地獄讓會投訴的35F 218.166.132.38 台灣 10/23 00:23
w3160828: 死光光
w3160828: 台鐵還蠻懂台灣鯛的心理
kepf: 臺灣鯛文化不改變 這種事只會在發生 現在只38F 42.76.29.62 台灣 10/23 00:25
kepf: 是找隻羊來頂罪抹平風波而已
sunnydragon7: 台鐵很多離職的車長、列車長就是被40F 110.28.141.253 台灣 10/23 00:25
sunnydragon7: 投訴王…
sunnydragon7: 抓逃票也會被投訴…
w3160828: 在多死一些愛投訴的台灣鯛就會改善了43F 218.166.132.38 台灣 10/23 00:29
※ 編輯: UIOP7945 (141.20.217.156), 10/23/2018 00:49:12
spirit119: 推樓上44F 180.217.121.76 台灣 10/23 00:41
lulocke: 歪頭一想 如果誤點一個小時 到時有多少45F 118.160.232.198 台灣 10/23 00:56
lulocke: 輿論會支持台鐵堅持制度與安全
lulocke: 還是繼續酸台鐵沒誤點才是新聞
Serovia: 最後還是基層遭殃啊……唉……48F 111.255.28.192 台灣 10/23 00:57
lulocke: 就可以想像高官高層為什麼那麼輕忽規則了49F 118.160.232.198 台灣 10/23 00:57
aaagang: 出事反正就是做錯就對了,一般都是底層擔50F 49.159.92.4 台灣 10/23 01:05
Ryan823: 現在就是推給司機,一票相關人等包含高層51F 114.137.64.31 台灣 10/23 01:08
Ryan823: 最後都脫罪記個申誡帶過嗎?司機員何辜?
Ryan823: 開著已通報有問題的車子,出了事自己還要
Ryan823: 被關,搞不好退休金被定罪後還取消
rushfudge: sop:故障兩次我要換車,沒法開ATP會55F 114.38.177.11 台灣 10/23 01:27
rushfudge: 讓火車自動停;官:沒車每年換 關掉它
rushfudge:  就不會停了,繼續開,好吧,關掉QQ
needspace: 不願具名就不要把他意見寫出來好嗎 有58F 42.73.134.238 台灣 10/23 01:30
needspace: 這種有權發言 說錯無責就是亂象根源
ppnow: 我就說為了趕時間才超速,沿途一直延誤60F 36.237.141.216 台灣 10/23 01:37
godchildtw: 司機遭聲押 檢方:犯罪嫌疑重大61F 1.169.77.93 台灣 10/23 01:47
godchildtw: 都已經知道車子有問題了,還推給司機
cartoonss: 難得優質報導,最後一段沉痛呼籲啊!63F 219.70.208.122 台灣 10/23 02:16
hwider: 推推64F 218.173.68.150 台灣 10/23 06:45
rommel1: 車子已經故障還一直開是怎樣???65F 61.230.68.79 台灣 10/23 07:07
srxteam0935: 這篇寫的很多點都很到位66F 211.76.47.128 台灣 10/23 07:55
ilove5072: 難得看到寫的不錯的,比那些主流媒體好67F 59.115.11.123 台灣 10/23 09:05

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