作者 trygong (踹共)標題 Re: [理賠] PRP醫療實支實付會理賠嗎？時間 Tue Oct 3 19:29:05 2023
※ 引述《trygong (踹共)》之銘言：
: 想請問因意外骨折
: 有住院開刀打入鋼板
: 且醫生建議施打prp血小板增生
: 於是就在開刀的同時注射了
: 開完刀就住院
: 這樣醫療險的實支實付會理賠prp這個嗎？
後來9月向他們宏泰人壽申訴，今天才得到回覆
我保的是宏泰薰衣草醫療險，7月13日車禍意外，關節脛骨平台閉鎖性骨折，當天住院開
刀治療，打入鋼板之外，醫生說有傷到關節處軟骨組織，建議注射PRP治療，於是自費5萬
多打鋼板，3萬打了2劑prp。
然後呢，一開始宏泰拒賠這8萬多，理由是醫院收據只寫材料費，叫我附上詳細明細
才會賠，我也照做了，然後5萬多鋼板賠了，3萬的prp還是不賠，我就照流程去向他申訴
，如今快滿1個月了，今天才打來說拒賠理由。
說prp只用來治療慢性的關節韌帶傷害，不賠急性的傷害，我問，你們當初給我簽的保單
上沒有寫到實支實付不賠prp急性啊，他們說這個是在保單上第10條，他們公司內部才有
寫，當然不會給我們看到，還叫我去查評議中心案例，他給我2個，1個是112年評字1569
號，這個我查不到。
另一個是110年評字2008號，但我看了2008號這個，他是出院後回診的門診才注射prp，不
是住院注射的，那當然是不賠啊，我是住院期間就施打prp了啊，且當下很緊急，整個關
節脛骨平台都垮掉，軟骨組織都傷到，不馬上注射prp治療，難道要錯過黃金治療期嗎？
最後就說要協商，原本3萬prp只願賠1萬8，不然就要叫我去評議中心申訴了
我想問的是，保經業務給我簽的保單第10條我都看過了
第 十 條：﹝住院醫療費用保險金之給付﹞ 被保險人於本附約有效期間內因第四條之
約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生
，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項
費用核付。但其給付金額最高以附表所列其投保計畫之「每次住院醫療費用保險金限額」
為限。
一、超等住院之病房費差額。
二、管灌飲食以外之膳食費。
三、特別護士以外之護理費。
四、醫師診察費。
五、醫師指示用藥。
六、血液（非緊急傷病必要之輸血）。
七、掛號費及證明文件。
八、來往醫院之救護車費。
九、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
倘被保險人於住院期間之前後七日內，因同一事故接受門診醫療時，該項門診醫療費用將
併入住院期間內之住院醫療費用保險金計算，惟每日以一次門診為限。
上面根本沒寫不賠prp，也沒寫什麼不賠急性傷害，他們說只有他們內部才有，那不就要
賠什麼不賠什麼，都他們說了算？就算我叫他們把內部條款調出來，誰知道是不是有竄改
新增過？
那假設他們內部條款都這樣寫明了，又為何還要協商賠1萬8？有理有據堅持不賠不就好了？
這樣不是很矛盾嗎？
請問我該接受他的1萬8還是直接走評議中心？我這個贏面大不大呢？
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 36.236.121.36 (臺灣)
※ 作者: trygong 2023-10-03 19:29:05
※ 文章代碼(AID): #1b6_i3iP (Insurance)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1696332547.A.B19.html
推 star77777: 這時候意外實支的重要性就出來了
可惜也快被玩壞了1F 10/03 19:30
→ dopeyaeen: 話說沒有意外實支嗎？還有分急性跟慢性喔！我看業務人員也不知道吧3F 10/03 20:00
推 MSme: 我有個疑問，以他這個拒賠的理由，意外實支是不是也不會賠5F 10/03 20:01
推 Luvie0801: 我身邊朋友有理賠過，打球扭到韌帶受傷，住院期間打三針，一針3.5萬。三針全賠。6F 10/03 20:33
→ sakis: 一般保險公司都會吞下去 融通 拒賠搞太大了8F 10/03 20:36
推 Luvie0801: 任何理賠依據都是依照保單條款走，如果保單上沒寫急性不賠，你可以走評議看看9F 10/03 20:36
→ pippen2002: 意外實支的重要性?那也要額度夠用!
祝福你早日成功喔!
宏泰人壽?這也次老公司吧? 想學獲利王?11F 10/03 21:27
推 yajabay711: 110-2008應該是指PRP非手術的部分，另外急性傷害部分則可以參考111-461，單純查詢評議文後分享14F 10/03 21:52
對，但prp我不是申請第十一條，手術費用保險金，而是第十條，住院費用保險金
我有住院，住院期間使用prp，照條約理賠應該合理才對
然後111-461我看了一下，他看起來有爭議，沒外傷卻申請意外傷害的保險金
看起來像是用疾病包裝成意外，但我有外傷，有車禍三聯單，有開刀有住院
傷及軟骨組織用prp治療合情合理才對
推 zivking: 扯什麼意外實支重要性！
而是宏泰認為住院期間接受的PRP沒有「必要性」，也就是否定醫師的治療方案
治療軟組織PRP在運動傷害跟意外傷害來說，已經算常規治療，加上你有醫生建議
宏泰既認為沒有必要性，那他就是要負責舉證責任，而不是丟兩個評議字號叫妳自己看著辦，而是要以書面敘明拒絕給付的理由
如果你已經走完申訴程序，那就申請評議吧
司法訴訟都已經揚棄舊判例制度了，更何況評議要公平合理，並沒有先例拘束問題，如果丟評議字號給我，我一定問他你們公司這麼好，不給付理由只要寫評議字號，要客戶自己查來看嗎？16F 10/03 22:07
我也這麼認為，哪有拒賠理由是丟評議判例說因為是急性所以不賠
至少也說要調病歷摘要，看完病摘，寫出病摘內容若有寫急性
然後急性不賠的原因，是依據保單第幾條，這樣才對吧
從頭到尾也沒叫我去調病摘，他們也沒有去調，就丟判例拒賠，然後說要協商
太誇張了吧
※ 編輯: trygong (36.236.121.36 臺灣), 10/03/2023 22:33:31
→ yajabay711: Z大，這篇是在說協商，還沒到書面敘明的階段...
保單第十一條手術部分是手術及手術相關費用、如果要主29F 10/03 22:31
※ 編輯: trygong (36.236.121.36 臺灣), 10/03/2023 22:40:12
→ yajabay711: 張第十條，表示PRP要在非手術時使用，說不定有機會31F 10/03 22:40
※ 編輯: trygong (36.236.121.36 臺灣), 10/03/2023 23:09:14
推 zivking: 協商是指雙方各退一步，非受條款所拘束
但這都不對的，核定給付前就討價還價，給付金額不是因為契約約定，而是繫於消費者的知識跟能力，充滿不確定性
本件PRP應該用第十條第九款來給付
哪有急不急性，鬼扯一堆，條款只要約定意外或疾病，法理只有有無必要，真的誇張32F 10/03 23:08
推 zivking: 反正宏泰就死豬不怕開水燙，破罐子，摔唄，反正主打便宜，至於誠信原則，算了吧！39F 10/03 23:15
推 hank0624: 宏T 看得到的保障 便宜的保費，OO的理賠41F 10/03 23:39
推 adonisey: 第十條的九就是該賠你 直接評議吧 你保險公司是醫院？必要性你來評估？42F 10/03 23:42
推 zivking: 保險公司當然會審查醫療必要性，有問題嗎？44F 10/04 00:17
推 bigbaixiong: 保險契約我們購買看的是商品條款 他內規沒用啊
之後也來分享失能險跟各家公司的狀況好了45F 10/04 08:43
推 shadow92021: 這不歸類於第10條第第5項嗎？ 因為是醫師指示用藥的？47F 10/04 08:51
推 zivking: PRP是抽自己血，離心濃縮，再打回患部，所以不是指示用藥，也不是血液49F 10/04 11:11
推 Maninck: 感覺起來是血液加工算製程，所以不符合第十條51F 10/04 11:49
推 zivking: 又在胡說了，明明是第9款的超過健保給付的住院醫療費用，不然各位的鋼釘、支架是用什麼給付的！52F 10/04 12:01
推 svcc: 貴的一定賠好賠滿嗎55F 10/04 13:05
推 MSme: 怎麼感覺原po還比一些人還清楚這次的爭議點@@56F 10/04 13:47
推 cheng1989: 宏泰只要認為"沒有必要性", 你怎知意外實支就不會被搞?57F 10/04 13:53
推 ladodo: 爛公司心態:反正沒罰則最多賠原本金額 賭保戶懶得去評議58F 10/04 14:23
推 Luvie0801: 原po就是當事人怎麼可能不清楚爭議點59F 10/04 15:49
推 zivking: 樓上，人家是稱讚原po比推文的業務員專業
就像你，一直貼評議決定書，但卻搞不清楚本件爭點
問題不在PRP有沒有理賠，而是原Po受傷狀況，以PRP治療有無必要性
老實講，就算不是突發，而是日積月累造成的軟組織受傷，撇除保險始期跟違反告知等等問題先不論，軟組織受傷本來就在醫療實支保險範圍，既然有住院接受治療，保險人依契約約定就需負擔給付義務，淨圍繞在什麼急不急性，找評議書先例，都是浪費時間無濟於事60F 10/04 16:13
推 Luvie0801: 我當然知道注射PRP的爭議點在於有無住院治療之必要性。原po也知道，況且醫生都建議了。原po不也是想要理賠全額才上來問的嗎？69F 10/04 16:26
→ zivking: 哦，好喔
但還是得更正你，是PRP治療的必要性，「不是有無住院治療」必要性，因為原po主手術本來就需要住院了，所以差很多73F 10/04 16:40
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