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作者 myrahugh (已忘心動fu)
標題 [理賠] 國泰的新呵護久久失能終身
時間 Wed Oct  4 17:48:23 2023



結論 : 國泰拒絕理賠

保險人 : 媽媽
保險時間 : 應該一年前左右 (肯定超過疾病等待期)


2023 今年年初, 媽媽被診斷出來有癌症 (農曆年前)
後來開始在台大癌醫做化療, 好像做完第2次還是第3次化療後
確診了新冠, 後來直接在癌醫隔離治療, 直到陰性才回家

過沒多久, 又再次確診
這次是在博愛醫院隔離治療 (因為爸媽住宜蘭)
這時間點已經開始鬆綁確診隔離天數
所以當下醫院只讓媽媽隔離7天就放回家 (當時快篩還是陽性)

再後來, 媽媽又不舒服了, 再次到博愛醫院急診
後來發現又確診 (懷疑是病毒根本沒有完全消失又復發)
這次醫院也是有用抗病毒藥物
但一直沒有好轉, 醫院也一直檢查不出來
最後同意讓我們轉院到台大 (前一晚戴上口鼻呼吸器)

到台大急診後, 很慶幸當天晚上還是隔天就有病床了
所以直接送進癌醫的負壓加護病房...

但媽媽還是一直喘不過氣
過沒幾天(一周左右?)就同意直接插管治療

台大癌醫那邊也有做體液的細菌培養
但一直沒有發現其他細菌影響
抗病毒藥物也用過了, 自費的白蛋白什麼的也都用了
但CT 一直很低, 無法解隔離

插管不舒服到媽媽會下意識對抗機器
所以醫生建議幫媽媽打鎮定劑
自此之後...媽媽沒有醒過來...

打鎮定劑過後幾天, 我們想到媽媽有這張失能險
所以詢問了國泰業務, 給了兩方案 (這邊又拖了好幾天)
1. 蓋手印(無法簽名有意識的情況下)
2. 要有需各個繼承人簽名+見證人 (無意識的情況下)

後來媽媽情況危急, 有問醫生能不能開失能診斷書 (也有開呼吸衰竭重大傷病卡)
醫生說可以, 而且醫生也表明基本上這是不可逆的傷害
所以, 我們拿到診斷書就直接親自送到國泰, 提出申請 (業務不積極讓我們有點生氣)

但最後理賠人員說拒絕理賠
對方給的原因是
1. 沒有180天觀察期
   不到180天, 媽媽就走了
   我們的認知是, 月扶金要180天可以理解
   但一次金為什麼也需要180天?  條文明明寫立即判定阿

2. 臟器沒有缺損證明 (沒有氣切)
   但醫生都開診斷證明了, 也有呼吸衰竭重大傷病卡
   這樣也不行嗎?


最後, 只有退還已繳保費...

想請問各位, 這樣拒絕理賠是對的嗎? QQ
我也有跟國泰的理賠說, 那我們再去提出申訴
結果對方跟我說, 申訴最後還是回到他那邊...... = =a
阿咧, 球證, 裁判, 線審都你們家的!!!



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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 61.220.246.132 (臺灣)
※ 作者: myrahugh 2023-10-04 17:48:23
※ 文章代碼(AID): #1b7JJgv6 (Insurance)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1696412906.A.E46.html
※ 同主題文章:
[理賠] 國泰的新呵護久久失能終身
10-04 17:48 myrahugh
Re: [理賠] 國泰的新呵護久久失能終身
10-05 20:42 jasonmoon
推 zivking: 2.沒有爭議，但1.真的沒寫180天嗎？1F 10/04 18:02
推 pokjg: 看條款2F 10/04 18:08
→ withcloud: 要申請哪一種失能狀態？3F 10/04 19:05
    原本以為可以申請的6大項
推 Luvie0801: 理賠應該是在說失能給付表註154F 10/04 19:24
推 snowoffish: 註15-1最後寫道如果能立即可判定者不在此限，醫生既然直接開失能診斷書，不就是立即可判定？5F 10/04 19:34
    對，我們是這樣以為的
    但國泰的意思是
    立即判定只適用於臟器切除/肢體缺失之類的
推 Luvie0801: 有簽不急救同意書嗎？
106評1290寫道 殘廢是指疾病已穩定，狀況不再有大的變化而判定。本件是住院併發重症而死亡的個案，與殘廢的判定並不相同7F 10/04 20:18
    請問妳是國泰的嗎？
    條文好像沒寫說
    ‘殘廢是指疾病已穩定且不再有大變化？’
    我不太懂條文是隨理賠人員的解讀而不同嗎？
推 Luvie0801: 我看了兩篇大概都是述說，短期間內漸進之死亡結果已屬不可避免...該狀態亦非固定之症狀，自不得視此一身故前之過渡狀態，認定為立即可判定之失能11F 10/04 21:00

    補充：
    國泰理賠人員還有表示
    確診案例並非每個人都會死亡
    也是有人痊癒的情況
    所以無法理賠
推 Luvie0801: 我不是業務唷，我只是將兩則評議中心的判決內容摘要分享而已14F 10/04 21:07
    理解，謝謝妳
※ 編輯: myrahugh (114.34.27.20 臺灣), 10/04/2023 21:09:15
推 zivking: 你拿到的是重大傷病不是失能證明，臟器沒有切除，障害要180天除斥期間，根本不達給付條件，菜鳥才會跟你討論半天還抓不到重點16F 10/04 21:20
    就是不懂才問才討論啊
    懂的話幹嘛還問
推 Luvie0801: 失能理賠都是個案，還是找專業的幫你處理19F 10/04 21:22
推 snowoffish: https://i.imgur.com/LobpRo3.jpg20F 10/04 21:22
[圖]
    當初也是看到這條啊
推 zivking: 誰跟你失能理賠是個案，給付條件跟標準就白紙黑字寫給你了，失能險的證明文件不是重大傷病，是失能證明21F 10/04 21:25
    請問什麼是失能的證明文件？
推 hank0624: 所謂立即判定，類似截肢的例子23F 10/04 21:28
    條文沒有寫喔
    所以也不是一般人都知道的吧
推 zivking: 原po這件失能險不管哪一家都賠不出來，趁早放下，回頭審視自己跟仍生存家人的醫療保險比較實際
對啊，手腳臟器截斷不會再生，才有但書適用
但這是第二步，要先滿足失能證明才是談失能是不是已經不可逆24F 10/04 21:28
→ snowoffish: 立即可判定沒有條款明定寫出臟器切除/肢體缺失，我覺得如果醫生開得出失能診斷書，就符合失能，但如果開不出來，那就真沒輒29F 10/04 21:32
    請問失能診斷書有特定格式還是內容嗎？
推 zivking: 連給付條件都搞不清楚，看一百則評議也是沒用32F 10/04 21:32
    大家都是不清楚才討論
    沒必要這種態度語氣
※ 編輯: myrahugh (114.34.27.20 臺灣), 10/04/2023 21:36:12
→ zivking: 如果截斷手腳切掉胃還要等180天，那這家保險公司乾脆全體切腹33F 10/04 21:34
推 Luvie0801: 原po不是說有請醫生開重大傷病跟失能診斷，醫生說可以嗎。35F 10/04 21:45
推 snowoffish: 沒有特定格式，以診斷證明書為主，上面要提到失能定義37F 10/04 21:45
    醫生會知道要寫什麼嗎？
    還是要由家屬/保險業務告知？
推 zivking: 為什麼失能（殘障）保險契約約定180天除斥期間（勞保則是一年）？因為精神、中樞神經及視力聽力與機能障礙經過一段時間治療復健，有可能回復到未達失能程度的治療結果，例如中風後肢體存有障害，可能不能站，甚至無法辨識家人，但經一段時間治療復健，可能障害程度變的比較輕微，甚至不到失能給付標準，所以才需要除斥期間，至於手腳缺缺臟器切除，這種長不回來的（肝好像可以長回來？），就算等18年都還是一樣，所以這種就不用等180天，突然失明的，也是很多經治療後視力恢復（儘管回不到原本程度）
就算拿到失能證明，但還需從事故發生起訴六個月，所以還是不達失能給付的約定要件
你可以要求國泰開書面不給付通知啊！38F 10/04 21:46
    請問開書面的用意是什麼？
推 kybay: 「立即判定」是指直接切掉/失去部位才好立即判定吧，昏迷在一定期間內不還有甦醒的可能？醫生根本是被你們凹失能診斷書吧50F 10/04 22:35
    我們沒有凹喔
    詢問醫生能不能開
    醫生直接說可以，沒有討價還價
※ 編輯: myrahugh (114.34.27.20 臺灣), 10/04/2023 22:39:46
推 kybay: 板上之前有類似文章討論 可查標題「是怪我爸太早死」
不滿意就去提告吧 我也很想看判決結果53F 10/04 22:47
推 zivking: 醫用意就是已經確定做出不給付決定，接下來你要走金保法的申訴程序，若不滿意申訴結果，再申請評議。把你的不滿意不舒服不爽，拿上評議桌上一決勝負，不然跟你說再多妳也不願接受，這邊很多業務七嘴八舌但也摸不到重點，所以，跟保險公司決鬥吧！55F 10/04 22:58
推 shadow92021: 建議詢問醫師所提供的失能診診斷書，是屬於哪一級（哪一項）的失能？才比較好爭取失能理賠60F 10/04 23:42
推 boa711211: 走評議中心吧、國泰都嘛這樣業界出名的收錢快 吐錢天殺的慢62F 10/05 00:33
→ withcloud: 帶著失能診斷書去訴訟不是更快64F 10/05 00:49
推 chiungsuyi: 保的是失能不是重傷，拿的證明是重傷不是失能。65F 10/05 08:08
推 zivking: 笑死了，這樣比更快吐錢？66F 10/05 10:44
推 s97051581: 這應該算神經障害，植物人又呼吸器的，原po拿保單條款看看，若真那麼難理賠，以前買失能險的…
 https://i.imgur.com/lNzhZiR.jpg67F 10/05 17:23
[圖]

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